Beschleunigte Radio-Immuntherapie bei Lungenkrebs (AIRING)

Die Strahlentherapie (RT) mit einer Gesamtdosis von 60-66 Gy über 6 Wochen in Kombination mit einer platinbasierten Chemotherapie ist die Standardbehandlung für Patienten mit nicht-kleinzelligem Lungenkrebs (NSCLC) im Stadium III mit nicht resezierbarer oder inoperabler Erkrankung. Die langfristigen Ergebnisse sind jedoch schlecht, mit einer 5-Jahres-Gesamtüberlebensrate (OS) von 15-35 % für Patienten im Stadium IIIA und 5-10 % für Patienten im Stadium IIIB. Die jüngste Assoziation mit Immuntherapie verbessert nachweislich das progressionsfreie Überleben (PFS) und OS für diese Patienten, und die Durvalumab-Konsolidierung nach Radiochemotherapie (CT-RT) ist jetzt der neue Behandlungsstandard.

Im Vergleich zu älteren Techniken (2Dimensions(D) und 3D-RT) ermöglicht die intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT) aufgrund der hohen Dosisanpassung an das Zielvolumen eine verbesserte Schonung von Risikoorganen und reduziert so die Toxizitätsraten.

Im Hinblick auf die jüngsten Ergebnisse der adjuvanten Immuntherapie könnte der Nutzen einer begleitenden Chemotherapie mit Strahlentherapie neu bewertet werden. Mit der sich ändernden Landschaft in der Standardbehandlung von lokalem fortgeschrittenem NSCLC (LA-NSCLC) ist die Verringerung der behandlungsinduzierten Toxizität bei gleichzeitiger Aufrechterhaltung einer optimalen Tumorkontrolle zu einer Priorität geworden, wodurch der Zugang zu einer adjuvanten Immuntherapie für diese Patienten gewährleistet wird. Aufgrund der Toxizität der Radiochemotherapie kann eine große Untergruppe von Patienten für die adjuvante Immuntherapie ungeeignet sein. Der Einsatz einer Immuntherapie begleitend zur Strahlentherapie ohne Chemotherapie kann der nächste Schritt sein. Da Immunzellen jedoch sehr empfindlich auf herkömmliche RT-Dosen reagieren, sollte das Paradigma der Standardbestrahlungsvolumina überdacht werden. In diesem Zusammenhang verdient die Einführung von IMRT zur Schonung von Lymphgewebe und Knochenmark eine Bewertung in prospektiven Studien.

Eine starke Beweislage unterstützt die Kombination von RT mit einer Immuntherapie wie einem PD1-Hemmer (Programmed Cells Death-1). Bestrahlung allein kann die Immunantwort auf verschiedene Weise modifizieren, um in Kombination mit einer Immuntherapie synergistische Effekte zu ermöglichen.

Die Verringerung der behandlungsinduzierten Toxizität bei gleichzeitiger Aufrechterhaltung einer optimalen Tumorkontrolle ist zu einer Priorität geworden, wodurch der Zugang zu einer adjuvanten Immuntherapie für diese Patienten gewährleistet wird. In diesem Zusammenhang verdient die Einführung von IMRT zur Schonung von Lymphgewebe und Knochenmark eine Bewertung in prospektiven Studien.

Der Zeitpunkt der Verabreichung der Immuntherapie scheint ein wichtiger Punkt zu sein. Frühere Daten bei Mäusen zeigten einen verbesserten Überlebensvorteil bei gleichzeitiger Gabe von Anti-PD-Ligand1 (PD-L1) und RT im Vergleich zur sequenziellen Verabreichung. Darüber hinaus wurde für Patienten, die die erste Durvalumab-Dosis innerhalb von 14 Tagen nach der letzten Strahlentherapie-Fraktion erhielten, im Vergleich zu 14 Tagen oder mehr ein verbessertes Überlebensergebnis für Patienten mit einem sequentiellen Schema festgestellt.

Darüber hinaus scheint eine Immuntherapie in Kombination mit Strahlentherapie sicher zu sein, ohne die Toxizität zu erhöhen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass es gute Gründe dafür gibt, dieses neue Paradigma der beschleunigten IMRT in Kombination mit gleichzeitiger und Erhaltungstherapie mit Nivolumab bei lokal fortgeschrittenem nicht-kleinem Lungenkrebs zu testen, und zwar aus folgenden Gründen:

• Der ungedeckte medizinische Bedarf für neue Standard of Care (SOC) besser vertragen und "als" oder "wirksamere" Behandlung als CT-RT
• Die Notwendigkeit, die strahleninduzierte Toxizität zu verringern
• Das Limit von CT-RT gefolgt von Durvalumab-Konsolidierung, was zu einer hohen Rezidivrate innerhalb von 18 Monaten führt (18-Monats-PFS-Rate von 44,2 %)
• Die starke Begründung, RT und PD-1-Hemmung zu kombinieren

Es wird angenommen, dass dieses innovative Konzept im Kontext dieser Studie aus folgenden Gründen sicher ist:

• Die Verwendung einer moderat beschleunigten intensitätsmodulierten Strahlentherapie (H-IMRT) ermöglicht eine Verringerung sowohl der Gesamtbehandlungszeit (OTT) als auch der Dosis für die Risikoorgane
• Die Verringerung der OTT (24 Fraktionen statt 33 Fraktionen) in Verbindung mit einer Verringerung der Toxizität sollte einen potenziellen klinischen Nutzen darstellen.