Radioinmunoterapia acelerada para el cáncer de pulmón (AIRING)

La radioterapia (RT), a una dosis total de 60-66 Gy durante 6 semanas, combinada con quimioterapia basada en platino, es el estándar de atención para los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) en estadio III con enfermedad irresecable o inoperable. Sin embargo, los resultados a largo plazo son malos, con una tasa de supervivencia general (SG) a 5 años de 15 a 35 % para los pacientes en estadio IIIA y de 5 a 10 % para los pacientes en estadio IIIB. Se ha demostrado que la asociación reciente de inmunoterapia mejora la supervivencia libre de progresión (PFS) y la SG para estos pacientes y la consolidación de durvalumab después de la quimiorradioterapia (CT-RT) es ahora el nuevo estándar de atención.

En comparación con las técnicas más antiguas (2Dimensiones (D) y 3D-RT), la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) permite una mejor preservación de los órganos en riesgo, debido a la conformación de la dosis alta al volumen objetivo, lo que reduce las tasas de toxicidad.

En cuanto a los resultados recientes de la inmunoterapia adyuvante, se podrían reevaluar los beneficios de la quimioterapia concomitante con la radioterapia. Con el panorama cambiante en el tratamiento estándar del NSCLC local avanzado (LA-NSCLC), la reducción de la toxicidad inducida por el tratamiento, mientras se mantiene un control tumoral óptimo, se ha convertido en una prioridad, lo que garantiza el acceso a la inmunoterapia adyuvante para estos pacientes. Debido a la toxicidad de la quimiorradioterapia, un gran subgrupo de pacientes puede no ser apto para la inmunoterapia adyuvante. El uso de inmunoterapia concomitante a la radioterapia sin quimioterapia puede ser el siguiente paso. Sin embargo, dado que las células inmunitarias son muy sensibles a las dosis de RT convencionales, debe reconsiderarse el paradigma de los volúmenes de irradiación estándar. En este contexto, la introducción de IMRT para preservar los tejidos linfáticos y la médula ósea merece evaluación en ensayos prospectivos.

Un sólido cuerpo de evidencia respalda la combinación de RT con inmunoterapia, como un inhibidor de la muerte de células programadas-1 (PD1). La radiación sola puede modificar la respuesta inmunitaria de varias maneras para permitir efectos sinérgicos cuando se combina con la inmunoterapia.

La reducción de la toxicidad inducida por el tratamiento manteniendo un control tumoral óptimo se ha convertido en una prioridad, lo que garantiza el acceso a la inmunoterapia adyuvante para estos pacientes. En este contexto, la introducción de IMRT para preservar los tejidos linfáticos y la médula ósea merece evaluación en ensayos prospectivos.

El momento de la administración de la inmunoterapia parece ser un punto importante. Los datos anteriores en ratones mostraron un beneficio de supervivencia mejorado con anti-PD-Ligand1 (PD-L1) y RT concurrentes frente a la administración secuencial. Además, para el programa secuencial, se encontró un resultado de supervivencia mejorado para los pacientes que recibieron la primera dosis de durvalumab dentro de los 14 días de la última fracción de radioterapia en comparación con 14 días o más.

Además, la inmunoterapia combinada con radioterapia parece ser segura, sin aumento de la toxicidad.

En resumen, existe una sólida justificación para probar este nuevo paradigma de IMRT acelerada combinada con nivolumab concurrente y de mantenimiento para el cáncer de pulmón no pequeño localmente avanzado, debido a:

• La necesidad médica insatisfecha de un nuevo estándar de atención (SOC) mejor tolerado y "como" o "más" tratamiento efectivo que CT-RT
• La necesidad de disminuir la toxicidad inducida por la radiación
• El límite de CT-RT seguido de la consolidación con durvalumab, lo que lleva a una alta tasa de recurrencia dentro de los 18 meses (tasa de SLP a los 18 meses del 44,2 %)
• La sólida justificación para combinar la inhibición de RT y PD-1

Se supone que este concepto innovador es seguro en el contexto de este estudio por las siguientes razones:

• El uso de radioterapia moderadamente acelerada de intensidad modulada (H-IMRT) permite disminuir tanto el Tiempo Global de Tratamiento (OTT) como la dosis a los órganos de riesgo
• La disminución de la OTT (24 fracciones en lugar de 33 fracciones) combinada con una disminución de la toxicidad debería representar un beneficio clínico potencial.