Versnelde radio-immunotherapie voor longkanker (AIRING)

Radiotherapie (RT), met een totale dosis van 60-66 Gy gedurende 6 weken, gecombineerd met op platina gebaseerde chemotherapie, is de standaardbehandeling voor patiënten met stadium III niet-kleincellige longkanker (NSCLC) met een inoperabele of inoperabele ziekte. De langetermijnresultaten zijn echter slecht, met een 5-jaars overall survival (OS) van 15-35% voor stadium IIIA en 5-10% voor stadium IIIB-patiënten. Het is bewezen dat de recente associatie van immunotherapie de progressievrije overleving (PFS) en OS voor deze patiënten verbetert en durvalumab-consolidatie na chemoradiotherapie (CT-RT) is nu de nieuwe zorgstandaard.

Vergeleken met oudere technieken (2Dimensions(D) en 3D-RT), maakt intensiteitsgemoduleerde radiotherapie (IMRT) het mogelijk om organen die risico lopen beter te sparen, dankzij de hoge dosis conformatie aan het doelvolume, waardoor de toxiciteitspercentages worden verlaagd.

Met betrekking tot de recente resultaten van adjuvante immunotherapie, zouden de voordelen van gelijktijdige chemotherapie met radiotherapie opnieuw kunnen worden geëvalueerd. Met het veranderende landschap in de standaardbehandeling van Local Advanced NSCLC (LA-NSCLC), is de vermindering van door de behandeling geïnduceerde toxiciteit, met behoud van optimale tumorcontrole, een prioriteit geworden, waardoor toegang tot adjuvante immunotherapie voor deze patiënten wordt gegarandeerd. Vanwege de toxiciteit van de chemoradiotherapie kan een groot deel van de patiënten ongeschikt zijn voor de adjuvante immunotherapie. Het gebruik van immunotherapie gelijktijdig met radiotherapie zonder chemotherapie kan de volgende stap zijn. Niettemin, aangezien immuuncellen zeer gevoelig zijn voor conventionele RT-doses, moet het paradigma van de standaard bestralingsvolumes worden heroverwogen. In deze context verdient de introductie van IMRT om lymfatische weefsels en beenmerg te sparen evaluatie in prospectieve studies.

Een sterke hoeveelheid bewijs ondersteunt de combinatie van RT met immunotherapie zoals een Programmed Cell Death-1 (PD1)-remmer. Alleen straling kan de immuunrespons op verschillende manieren wijzigen om synergetische effecten mogelijk te maken in combinatie met immunotherapie.

De vermindering van door de behandeling veroorzaakte toxiciteit met behoud van optimale tumorcontrole is een prioriteit geworden, waardoor toegang tot adjuvante immunotherapie voor deze patiënten wordt gegarandeerd. In deze context verdient de introductie van IMRT om lymfatische weefsels en beenmerg te sparen evaluatie in prospectieve studies.

De timing van toediening van immunotherapie lijkt een belangrijk punt te zijn. Eerdere gegevens bij muizen toonden aan dat een verbeterd overlevingsvoordeel met gelijktijdige anti-PD-Ligand1 (PD-L1) en RT versus sequentiële toediening. Bovendien werd voor een sequentieel schema een verbeterd overlevingsresultaat gevonden voor patiënten die de eerste dosis durvalumab kregen binnen 14 dagen na de laatste radiotherapiefractie in vergelijking met 14 dagen of langer.

Bovendien blijkt immunotherapie in combinatie met radiotherapie veilig, zonder verhoging van de toxiciteit.

Samenvattend is er een sterke reden om dit nieuwe paradigma van versnelde IMRT in combinatie met gelijktijdige en onderhoudsnivolumab te testen voor lokaal gevorderde niet-kleine longkanker, vanwege:

• De onvervulde medische behoefte aan een nieuwe Standard Of Care (SOC) beter getolereerde en "als" of "meer" effectieve behandeling dan CT-RT
• De noodzaak om door straling veroorzaakte toxiciteit te verminderen
• De limiet van CT-RT gevolgd door consolidatie van durvalumab, leidend tot een hoog recidiefpercentage binnen 18 maanden (18-maands PFS-percentage van 44,2%)
• De sterke grondgedachte om RT- en PD-1-remming te combineren

Er wordt verondersteld dat dit innovatieve concept om de volgende redenen veilig is in de context van deze studie:

• Het gebruik van matige versnelde intensiteitsgemoduleerde radiotherapie (H-IMRT) maakt het mogelijk om zowel de Totale Behandelingstijd (OTT) als de dosis voor de organen die risico lopen te verminderen
• De afname van de OTT (24 fracties in plaats van 33 fracties) in combinatie met een afname van de toxiciteit zou een potentieel klinisch voordeel moeten vertegenwoordigen.