Radioimmunoterapia accelerata per il cancro del polmone (AIRING)

La radioterapia (RT), a una dose totale di 60-66 Gy per 6 settimane, combinata con la chemioterapia a base di platino, è lo standard di cura per i pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC) in stadio III con malattia non resecabile o inoperabile. Tuttavia, i risultati a lungo termine sono scarsi, con un tasso di sopravvivenza globale (OS) a 5 anni del 15-35% per i pazienti in stadio IIIA e del 5-10% per i pazienti in stadio IIIB. La recente associazione dell'immunoterapia ha dimostrato di migliorare la sopravvivenza libera da progressione (PFS) e l'OS per questi pazienti e il consolidamento con durvalumab dopo chemioradioterapia (CT-RT) è ora il nuovo standard di cura.

Rispetto alle tecniche precedenti (2Dimensions(D) e 3D-RT), la radioterapia a intensità modulata (IMRT) consente un migliore risparmio di organi a rischio, grazie all'elevata conformazione della dose al volume target, riducendo così i tassi di tossicità.

Per quanto riguarda i recenti risultati dell'immunoterapia adiuvante, i benefici della chemioterapia concomitante con la radioterapia potrebbero essere rivalutati. Con il panorama in evoluzione nel trattamento standard del NSCLC locale avanzato (LA-NSCLC), la riduzione della tossicità indotta dal trattamento, pur mantenendo un controllo ottimale del tumore, è diventata una priorità, garantendo così l'accesso all'immunoterapia adiuvante per questi pazienti. A causa della tossicità della chemioradioterapia, un ampio sottogruppo di pazienti potrebbe non essere idoneo per l'immunoterapia adiuvante. L'uso dell'immunoterapia concomitante alla radioterapia senza chemioterapia può essere il passo successivo. Tuttavia, poiché le cellule immunitarie sono altamente sensibili alle dosi convenzionali di RT, il paradigma dei volumi di irradiazione standard dovrebbe essere riconsiderato. In questo contesto, l'introduzione dell'IMRT per risparmiare tessuti linfatici e midollo osseo merita una valutazione in studi prospettici.

Un forte corpo di prove supporta la combinazione di RT con immunoterapia come un inibitore della morte-1 delle cellule programmate (PD1). Le radiazioni da sole possono modificare la risposta immunitaria in diversi modi per consentire effetti sinergici se combinate con l'immunoterapia.

La riduzione della tossicità indotta dal trattamento pur mantenendo un controllo ottimale del tumore è diventata una priorità, garantendo così l'accesso all'immunoterapia adiuvante per questi pazienti. In questo contesto, l'introduzione dell'IMRT per risparmiare tessuti linfatici e midollo osseo merita una valutazione in studi prospettici.

La tempistica della somministrazione dell'immunoterapia sembra essere un punto importante. Dati precedenti nei topi hanno mostrato un miglioramento della sopravvivenza con anti-PD-Ligand1 (PD-L1) e RT concomitanti rispetto alla somministrazione sequenziale. Inoltre, per la schedula sequenziale, è stato riscontrato un miglioramento della sopravvivenza per i pazienti che hanno ricevuto la prima dose di durvalumab entro 14 giorni dall'ultima frazione di radioterapia rispetto a 14 giorni o più.

Inoltre, l'immunoterapia combinata con la radioterapia sembra essere sicura, senza aumento della tossicità.

In sintesi, vi è una forte motivazione per testare questo nuovo paradigma di IMRT accelerato combinato con nivolumab concomitante e di mantenimento per il carcinoma polmonare non a piccole cellule localmente avanzato, a causa di:

• Il bisogno medico insoddisfatto di nuovi standard di cura (SOC) meglio tollerati e trattamenti "come" o "più" efficaci rispetto alla TC-RT
• La necessità di diminuire la tossicità indotta da radiazioni
• Il limite di CT-RT seguito dal consolidamento con durvalumab, che porta a un alto tasso di recidiva entro i 18 mesi (tasso di PFS a 18 mesi del 44,2%)
• La forte motivazione per combinare l'inibizione di RT e PD-1

Si ipotizza che questo concetto innovativo sia sicuro nel contesto di questo studio per i seguenti motivi:

• L'uso della radioterapia ad intensità modulata accelerata moderata (H-IMRT) consente di diminuire sia il tempo complessivo di trattamento (OTT) che la dose agli organi a rischio
• La diminuzione dell'OTT (24 frazioni invece di 33 frazioni) combinata con una diminuzione della tossicità dovrebbe rappresentare un potenziale beneficio clinico.