Przyspieszona radio-immunoterapia raka płuca (AIRING)

Radioterapia (RT) w dawce całkowitej 60-66 Gy w ciągu 6 tygodni w połączeniu z chemioterapią opartą na związkach platyny jest standardem postępowania u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca (NSCLC) w III stopniu zaawansowania z chorobą nieoperacyjną lub nieoperacyjną. Jednak długoterminowe wyniki są słabe, z 5-letnim całkowitym przeżyciem (OS) wynoszącym 15-35% dla pacjentów w stadium IIIA i 5-10% dla pacjentów w stadium IIIB. Udowodniono, że niedawne skojarzenie immunoterapii poprawia przeżywalność bez progresji choroby (PFS) i OS u tych pacjentów, a konsolidacja durwalumabu po chemioradioterapii (CT-RT) jest obecnie nowym standardem opieki.

W porównaniu ze starszymi technikami (2Dimensions(D) i 3D-RT), radioterapia z modulacją intensywności (IMRT) pozwala na lepsze oszczędzanie zagrożonych narządów dzięki konformacji dużej dawki do objętości docelowej, zmniejszając w ten sposób wskaźniki toksyczności.

Biorąc pod uwagę ostatnie wyniki immunoterapii adjuwantowej, można ponownie ocenić korzyści z jednoczesnej chemioterapii z radioterapią. Wraz ze zmieniającym się krajobrazem w standardowym leczeniu miejscowego zaawansowanego NSCLC (LA-NSCLC), zmniejszenie toksyczności wywołanej leczeniem, przy zachowaniu optymalnej kontroli guza, stało się priorytetem, gwarantując tym samym dostęp do immunoterapii adjuwantowej dla tych pacjentów. Ze względu na toksyczność chemioradioterapii duża część pacjentów może nie kwalifikować się do uzupełniającej immunoterapii. Kolejnym krokiem może być zastosowanie immunoterapii w skojarzeniu z radioterapią bez chemioterapii. Niemniej jednak, ponieważ komórki odpornościowe są bardzo wrażliwe na konwencjonalne dawki RT, należy ponownie rozważyć paradygmat standardowych objętości napromieniowania. W tym kontekście wprowadzenie IMRT w celu oszczędzania tkanki limfatycznej i szpiku kostnego zasługuje na ocenę w badaniach prospektywnych.

Mocne dowody przemawiają za połączeniem RT z immunoterapią, taką jak inhibitor Programmed cells Death-1 (PD1). Samo promieniowanie może modyfikować odpowiedź immunologiczną na kilka sposobów, aby umożliwić efekty synergistyczne w połączeniu z immunoterapią.

Zmniejszenie toksyczności wywołanej leczeniem przy zachowaniu optymalnej kontroli guza stało się priorytetem, gwarantując tym samym dostęp do immunoterapii adjuwantowej dla tych pacjentów. W tym kontekście wprowadzenie IMRT w celu oszczędzania tkanki limfatycznej i szpiku kostnego zasługuje na ocenę w badaniach prospektywnych.

Czas podawania immunoterapii wydaje się być głównym punktem. Wcześniejsze dane na myszach wykazały, że poprawa przeżywalności przy równoczesnym podawaniu anty-PD-Ligand1 (PD-L1) i RT w porównaniu z podawaniem sekwencyjnym. Co więcej, dla schematu sekwencyjnego stwierdzono poprawę przeżycia pacjentów otrzymujących pierwszą dawkę durwalumabu w ciągu 14 dni od ostatniej frakcji radioterapii w porównaniu z 14 dniami lub dłużej.

Ponadto immunoterapia skojarzona z radioterapią wydaje się być bezpieczna, bez wzrostu toksyczności.

Podsumowując, istnieje mocne uzasadnienie dla testowania tego nowego paradygmatu przyspieszonej IMRT w połączeniu z równoczesnym i podtrzymującym niwolumabem w miejscowo zaawansowanym niedrobnokomórkowym raku płuca, ze względu na:

• Niezaspokojona potrzeba medyczna nowego Standardu Opieki (SOC) lepiej tolerowanego i „równie” lub „bardziej” skutecznego leczenia niż CT-RT
• Potrzeba zmniejszenia toksyczności wywołanej promieniowaniem
• Granica CT-RT, a następnie konsolidacja durwalumabu, prowadząca do wysokiego odsetka nawrotów w ciągu 18 miesięcy (odsetek 18-miesięcznych PFS 44,2%)
• Mocne uzasadnienie połączenia hamowania RT i PD-1

Postawiono hipotezę, że ta innowacyjna koncepcja jest bezpieczna w kontekście tego badania z następujących powodów:

• Zastosowanie umiarkowanej przyspieszonej radioterapii z modulacją intensywności (H-IMRT) pozwala na zmniejszenie zarówno całkowitego czasu leczenia (OTT), jak i dawki do zagrożonych narządów
• Spadek OTT (24 frakcje zamiast 33 frakcji) w połączeniu ze spadkiem toksyczności powinien stanowić potencjalną korzyść kliniczną.