STIMULATION TRANSCRANIENNE PAR COURANT CONTINU (t-DCS) COMME COMPLÉMENT À LA NEURORÉHABILITATION DU SYNDROME DE PISA DANS LA MALADIE DE PARKINSON

Les troubles axiaux sont des complications fréquentes de la maladie de Parkinson (MP) et peuvent entraîner des déformations posturales et des troubles de l'équilibre. Les troubles posturaux les plus répandus de la MP sont représentés par la camptocormie, l'antécollis, la scoliose et le syndrome de Pise (PS).

La pathogénie de ces troubles n'est pas encore complètement élucidée et se caractérise par un entrelacement complexe entre mécanismes centraux et périphériques.

Le premier rapport de PS remonte à 1972, lorsque Ekobm a décrit une série de cas de trois patients qui ont développé une flexion latérale du tronc en relation temporelle étroite avec l'hypothèse des neuroleptiques. La liste des médicaments associés à une apparition aiguë/subaiguë de SP est énorme et ne cesse de croître, et elle comprend : les antidépresseurs (mirtazapine, sertraline), les inhibiteurs de la cholinestérase (rivastigmine, galantamine, donépézil), les neuroleptiques (tiapride, clotiapine, clozapine, aipiprazole, butyrophénone, palipéridone, quétiapine), agonistes dopaminergiques (pramipexolo, ropinirole, pergolide), lithium, acide valproïque et bétahistine. Néanmoins, le PS a également été décrit chez des patients atteints de troubles neurodégénératifs, et en particulier dans la MP et le parkinsonisme sans exposition aux médicaments.

La prévalence du PS est d'environ 8,3 % (9,3 % chez les femmes et 6,4 % chez les hommes) lorsqu'elle est calculée dans une population psychogériatrique, et elle est de 8 à 8,8 % lorsque les populations de patients parkinsoniens sont considérées.

Les critères diagnostiques formels du PS ne sont pas disponibles, en effet le diagnostic est basé sur les caractéristiques cliniques :

• présence d'une flexion latérale du tronc avec un angle homogène entre sacrum et apophyse épineuse de la 7ème vertèbre cervicale ;
• association d'une rotation ipsilatérale du tronc autour de l'axe sagittal qui entraîne une position plus haute et antérieure de l'épaule controlatérale au côté de déviation du tronc ;
• le trouble postural s'aggrave lors de la position debout, de la position assise et de la marche ;
• le trouble postural s'améliore en décubitus dorsal ;
• mépris des patients pour le trouble postural.

La fluctuation de l'altération posturale au cours des conditions statiques (position couchée vs position debout) et dynamiques semble être cruciale pour différencier la PS de la scoliose.

Une déviation latérale du tronc d'au moins 10° est généralement acceptée pour le diagnostic, bien que des seuils supérieurs ou inférieurs aient été utilisés dans le passé. Selon le degré de flexion latérale du tronc, la PS peut être subdivisée en phénotypes légers (moins de 20°) ou sévères (plus de 20°).

Les patients atteints de MP et de PS présentaient certaines caractéristiques cliniques et démographiques typiques par rapport aux patients parkinsoniens sans altérations posturales : ils sont plus âgés, la MP est plus longue, plus sévère et avec une asymétrie plus prononcée des symptômes moteurs. Les symptômes parkinsoniens impliquant les membres supérieurs ainsi que les troubles de la marche sont plus sévères chez les patients parkinsoniens atteints de SP. De plus, ils se caractérisent par une incidence plus élevée de chutes, d'arthrose, d'ostéoporose, de maladies orthopédiques et de douleurs, en particulier lombaires et lombaires, qui sont signalées chez jusqu'à 75 % des patients atteints de MP et de SP.

La prise en charge du SP reste un défi pour le médecin. PS répond mal aux médicaments antiparkinsoniens, bien qu'il n'y ait pas d'études spécifiquement conçues pour évaluer ce sujet.

La neuroréhabilitation représente une des approches fondamentales de la MP et des troubles posturaux en général, non seulement pour le traitement des symptômes moteurs eux-mêmes mais aussi pour améliorer la qualité de vie et l'autonomie dans l'activité de la vie quotidienne.

L'étude était un essai randomisé, en double aveugle et contrôlé visant à évaluer l'efficacité de cinq séances quotidiennes de t-DCS bi-hémisphérique en complément d'un protocole de neuroréhabilitation hospitalière chez des patients atteints de MP et de PS.

À l'admission à l'hôpital (T0 - ligne de base), tous les patients ont subi des examens neurologiques, généraux et fonctionnels complets par un neurologue spécialisé dans les troubles du mouvement et la neuroréhabilitation. Les patients qui remplissaient les critères d'inclusion et d'exclusion ont subi une analyse cinématique de base du mouvement du tronc. Les patients avec au moins 10° de flexion latérale du tronc ont complété les évaluations de base avec une étude électromyographique dynamique (EMG) des muscles du tronc et avec l'administration d'un ensemble d'échelles cliniques pour les évaluations de l'incapacité motrice, de l'indépendance fonctionnelle et de la douleur lombaire.

Après cela, les patients ont été assignés au hasard à un traitement "t-DCS" ou "fictif", et ils ont commencé la phase en double aveugle de l'étude. Le traitement t-DCS/simulation de 5 jours a été administré en 5 séances quotidiennes consécutives, à partir du premier lundi après l'admission à l'hôpital. En parallèle à la neuromodulation, tous les patients ont été traités avec un programme de rééducation standardisé de 4 semaines. L'analyse cinématique du mouvement du tronc ainsi que l'administration de l'ensemble des questionnaires ont été répétés à la fin du programme de rééducation de 4 semaines (T1 - sortie de l'hôpital), et 6 mois après la sortie (T2).

La randomisation a été réalisée selon une méthode de randomisation par blocs. Une liste de randomisation unique a été générée avant l'inscription avec les paramètres suivants : 6 blocs ; 6 patients par bloc (3 pour le groupe t-DCS et 3 pour le groupe fictif).

Tous les patients ont été traités avec une thérapie anti-parkinsonienne optimisée et individualisée, dont la dose et le régime ont été maintenus stables pendant toute la période d'étude. Toutes les évaluations ont été réalisées le matin, et toujours en phase ON.

Le programme spécifique et standardisé de rééducation hospitalière était axé sur la rééducation du trouble postural du tronc. Tous les patients ont été traités avec des séances quotidiennes de 90 minutes, 6 jours par semaine (du lundi au samedi) pendant quatre semaines.

Chaque session était structurée comme suit :

• 10 minutes d'activités d'échauffement cardiovasculaire : exercices de coordination intersegmentaire ; exercices pour relâcher la ceinture scapulaire et pelvienne; mouvements d'antéversion et de rétroversion pelviennes pour améliorer la respiration diaphragmatique (position couchée); exercices de respiration pour favoriser l'expansion de la poitrine;
• 15 minutes d'exercices d'étirement : exercices pour étirer les muscles de la chaîne cinématique postérieure ; exercices pour étirer les muscles pectoraux; exercices pour étirer les muscles ischio-cruraux; prise de la position couchée, assise sur les talons et étirant les bras devant; l'exercice "bridge" pour étirer les muscles de la paroi abdominale antérieure, fessiers, quadriceps et ischio-jambiers ; exercices pour étirer les muscles lombaires (en décubitus dorsal, chaque genou, à son tour, est ramené à la poitrine);
• 15 minutes d'exercices de renforcement en contexte fonctionnel : exercices de renforcement des muscles dorsaux (bras tendus et mains tendues comme pour prendre quelque chose) ; flexion latérale (bras allongés le long du corps et mains tendues vers le bas comme pour ramasser quelque chose) ; étirement à l'aide des espaliers;
• 20 minutes d'entraînement à la marche : entraînement à la marche au-dessus du sol (avant, arrière et latéral) ; marcher sur place;
• 15 minutes d'entraînement à l'équilibre : parcours avec obstacles ; exercices d'équilibre exécutés par ordre de difficulté (marche talon-pointe, marche latérale croisant les jambes, marche le long d'un chemin sur des surfaces de texture différente);
• 15 minutes d'exercices de relaxation : exercices de coordination intersegmentaire ; mobilisation passive segmentaire (jusqu'à ce que l'amplitude articulaire maximale soit atteinte); exercices de respiration pour favoriser l'expansion de la poitrine.