PRZEZCZASZKOWA STYMULACJA PRĄDEM STAŁEGO (t-DCS) JAKO DODATEK DO NEUROREHABILITACJI ZESPÓŁU PISA W CHOROBIE PARKINSONA

Zaburzenia osiowe są częstymi powikłaniami choroby Parkinsona (PD) i mogą prowadzić do deformacji postawy i zaburzeń równowagi. Najczęstszymi zaburzeniami postawy w chP są kamptokormia, antecollis, skolioza i zespół pisowski (PS).

Patogeneza tych zaburzeń nie została do końca wyjaśniona i charakteryzuje się złożonym przeplataniem się mechanizmów ośrodkowych i obwodowych.

Pierwsze doniesienie o PS pochodzi z 1972 roku, kiedy Ekobm opisał serię przypadków trzech pacjentów, u których rozwinęło się boczne zgięcie tułowia w ścisłym związku czasowym z przyjmowaniem neuroleptyków. Lista leków związanych z ostrym/podostrym początkiem PS jest ogromna i stale rośnie i obejmuje: leki przeciwdepresyjne (mirtazapina, sertralina), inhibitory cholinoesterazy (rywastygmina, galantamina, donepezil), neuroleptyki (tiapryd, klotiapina, klozapina, aipiprazol, butyrofenon, paliperydon, kwetiapina), agoniści dopaminy (pramipeksolo, ropinirol, pergolid), lit, kwas walproinowy i betahistyna. Niemniej jednak PS opisano również u pacjentów z chorobami neurodegeneracyjnymi, a zwłaszcza w PD i parkinsonizmie bez ekspozycji na leki.

Częstość występowania PS wynosi około 8,3% (9,3% u kobiet i 6,4% u mężczyzn) w populacji psychogeriatrycznej i od 8 do 8,8%, gdy uwzględniono populacje pacjentów z PD.

Formalne kryteria diagnostyczne PS nie są dostępne, w rzeczywistości diagnoza opiera się na cechach klinicznych:

• obecność bocznego zgięcia tułowia z jednorodnym kątem między kością krzyżową a wyrostkiem kolczystym VII kręgu szyjnego;
• skojarzenie ipsilateralnego obrotu tułowia wokół osi strzałkowej, które prowadzi do wyższego i przedniego położenia barku przeciwległego do strony odchylenia tułowia;
• zaburzenie postawy nasila się w pozycji stojącej, siedzącej i podczas chodu;
• zaburzenie postawy poprawia się w pozycji leżącej;
• lekceważenie pacjentów z powodu wad postawy.

Fluktuacja zmiany postawy w warunkach statycznych (pozycja leżąca vs. stojąca) i dynamicznych wydaje się być kluczowa dla odróżnienia PS od skoliozy.

Powszechnie przyjmuje się boczne odchylenie tułowia wynoszące co najmniej 10°, chociaż w przeszłości stosowano wyższe lub niższe wartości graniczne. W zależności od stopnia bocznego zgięcia tułowia PS można dalej podzielić na fenotypy łagodne (mniej niż 20°) lub ciężkie (powyżej 20°).

Pacjenci z ChP i PS wykazywali pewne typowe cechy kliniczne i demograficzne w porównaniu z pacjentami z ChP bez wad postawy: są starsi, ChP trwa dłużej, jest cięższa i ma wyraźniejszą asymetrię objawów ruchowych. Objawy parkinsonowskie dotyczące kończyn górnych oraz zaburzenia chodu są bardziej nasilone u pacjentów z PD z PS. Ponadto charakteryzują się większą częstością występowania upadków, artrozy, osteoporozy, chorób ortopedycznych oraz dolegliwości bólowych, zwłaszcza odcinka lędźwiowego i krzyża, które zgłaszane są nawet u 75% pacjentów z ChP i PS.

Leczenie PS jest nadal wyzwaniem dla lekarza. PS słabo reaguje na leki przeciw chorobie Parkinsona, chociaż nie ma badań specjalnie zaprojektowanych do oceny tego tematu.

Neurorehabilitacja stanowi jedno z podstawowych podejść do PD i ogólnie do zaburzeń postawy, nie tylko w leczeniu samych objawów ruchowych, ale także w celu poprawy jakości życia i samodzielności w czynnościach życia codziennego.

Badanie było randomizowaną, podwójnie ślepą, kontrolowaną próbą, której celem była ocena skuteczności pięciu codziennych sesji dwupółkulowego t-DCS jako dodatku do wewnątrzszpitalnego protokołu neurorehabilitacji u pacjentów dotkniętych PD i PS.

W chwili przyjęcia do szpitala (T0 - linia wyjściowa) wszyscy pacjenci przeszli pełne badanie neurologiczne, ogólne i czynnościowe przez neurologa posiadającego doświadczenie w zaburzeniach ruchowych i neurorehabilitacji. Pacjenci, którzy spełnili kryteria włączenia i wyłączenia, zostali poddani podstawowej analizie kinematycznej ruchu tułowia. Pacjenci z co najmniej 10° zgięcia bocznego tułowia zakończyli ocenę wyjściową dynamicznym badaniem elektromiograficznym (EMG) mięśni tułowia oraz podaniem zestawu skal klinicznych do oceny niepełnosprawności ruchowej, niezależności funkcjonalnej i bólu lędźwiowego.

Następnie pacjenci zostali losowo przydzieleni do leczenia „t-DCS” lub „pozorowanego” i rozpoczęli fazę badania z podwójnie ślepą próbą. 5-dniowe leczenie t-DCS/pozorowane przeprowadzono w 5 kolejnych sesjach dziennie, począwszy od pierwszego poniedziałku po przyjęciu do szpitala. Równolegle z neuromodulacją wszyscy pacjenci byli leczeni wystandaryzowanym 4-tygodniowym programem rehabilitacji. Analizę kinematyczną ruchomości tułowia oraz podanie zestawu kwestionariuszy powtórzono pod koniec 4-tygodniowego programu rehabilitacji (T1 – wypis ze szpitala) oraz po 6 miesiącach od wypisu (T2).

Randomizację przeprowadzono zgodnie z metodą randomizacji blokowej. Unikalna lista randomizacji została wygenerowana przed rejestracją z następującymi parametrami: 6 bloków; 6 pacjentów na blok (3 dla grupy t-DCS i 3 dla grupy pozorowanej).

Wszyscy pacjenci byli leczeni zoptymalizowaną i zindywidualizowaną terapią przeciw parkinsonizmowi, której dawka i schemat były utrzymywane na stałym poziomie przez cały okres badania. Wszystkie oceny przeprowadzono rano i zawsze w fazie ON.

Specyficzny i wystandaryzowany program rehabilitacji wewnątrzszpitalnej koncentrował się na rehabilitacji zaburzeń postawy tułowia. Wszyscy pacjenci byli leczeni 90-minutowymi codziennymi sesjami, 6 dni w tygodniu (od poniedziałku do soboty) przez cztery tygodnie.

Każda sesja miała następującą strukturę:

• 10 minut rozgrzewki sercowo-naczyniowej: ćwiczenia koordynacji międzysegmentowej; ćwiczenia rozluźniające obręcz barkową i miednicową; ruchy miednicy do przodu i do tyłu w celu poprawy oddychania przeponowego (pozycja na plecach); ćwiczenia oddechowe promujące rozszerzenie klatki piersiowej;
• 15 minut ćwiczeń rozciągających: ćwiczenia rozciągające mięśnie tylnego łańcucha kinematycznego; ćwiczenia rozciągające mięśnie piersiowe; ćwiczenia rozciągające mięśnie kulszowo-goleniowe; przyjęcie pozycji leżącej, siadanie na piętach i wyciągnięcie rąk do przodu; ćwiczenie „mostowe” rozciągające mięśnie przedniej ściany brzucha, pośladków, mięśnia czworogłowego uda i ścięgna podkolanowego; ćwiczenia rozciągające mięśnie lędźwiowe (w pozycji leżącej każde kolano z kolei jest doprowadzane do klatki piersiowej);
• 15 minut ćwiczeń wzmacniających w kontekście funkcjonalnym: ćwiczenia wzmacniające mięśnie grzbietu (ramiona wyprostowane i wyciągnięte jak do wzięcia czegoś); zgięcie boczne (ramiona leżące wzdłuż ciała i ręce sięgające w dół, jakby chciały coś podnieść); rozciąganie za pomocą drabinek;
• 20 minut treningu chodu: trening chodu naziemnego (do przodu, do tyłu i na boki); chodzenie w miejscu;
• 15 minut treningu równowagi: ścieżka z przeszkodami; ćwiczenia równoważne wykonywane według stopnia trudności (chodzenie od pięt do palców, chód boczny ze skrzyżowanymi nogami, chodzenie po ścieżce po powierzchniach o różnej fakturze);
• 15 minut ćwiczeń relaksacyjnych: międzysegmentowe ćwiczenia koordynacyjne; segmentalna mobilizacja bierna (do osiągnięcia maksymalnego zakresu ruchu w stawie); ćwiczenia oddechowe promujące rozszerzenie klatki piersiowej.