TRANSKRANIAL DIREKTE STRØMSTIMULERING (t-DCS) SOM TILLEGG TIL NEUROREHABILITERING AV PISA-SYNDROM VED PARKINSON-SYKDOM

Aksiale lidelser er hyppige komplikasjoner av Parkinsons sykdom (PD), og de kan føre til posturale deformiteter og balansesvikt. De mest utbredte posturale lidelsene ved PD er representert av camptocormia, antecollis, skoliose og Pisa-syndrom (PS).

Patogenesen til disse lidelsene er ennå ikke fullstendig belyst, og den er preget av en kompleks sammenfletting mellom sentrale og perifere mekanismer.

Den første rapporten om PS dateres tilbake til 1972, da Ekobm beskrev en saksserie med tre pasienter som utviklet en lateral trunkfleksjon i nært tidsmessig forhold til antagelsen om neuroleptika. Listen over legemidler assosiert med akutt/subakutt utbrudd av PS er enorm og øker stadig, og den inkluderer: antidepressiva (mirtazapin, sertralin), kolinesterasehemmere (rivastigmin, galantamin, donepezil), nevroleptika (tiapride, clotiapin, clozapin, aipiprazol, butyrofenon, paliperidon, quetiapin), dopaminagonister, (pramipexolo, ropinirol, pergolid), litium, valproinsyre og betahistin. Ikke desto mindre ble PS beskrevet også hos pasienter med nevrodegenerative lidelser, og spesielt ved PD og parkinsonisme uten medikamenteksponering.

Prevalensen av PS er rundt 8,3 % (9,3 % hos kvinner og 6,4 % hos menn) når den beregnes i en psykogeriatrisk populasjon, og den er 8 til 8,8 % når populasjoner av PD-pasienter ble vurdert.

Formelle diagnostiske kriterier for PS er ikke tilgjengelige, faktisk er diagnosen basert på de kliniske egenskapene:

• tilstedeværelse av en lateral fleksjon av stammen med en homogen vinkel mellom sacrum og spinous prosess av den 7. cervical vertebra;
• assosiasjon av en ipsilateral rotasjon av stammen rundt den sagittale aksen som fører til en høyere og anterior posisjon av skulderen kontralateral til siden av trunkavviket;
• postural lidelse forverres under stående stilling, sittende stilling og gang;
• postural forstyrrelse forbedres i liggende stilling;
• ignorering av pasienter for postural lidelse.

Fluktuasjonen av postural endring under statisk (ryggleie vs. oppreist stående stilling) og dynamiske forhold ser ut til å være avgjørende for å skille PS fra skoliose.

Et lateralt trunkavvik på minst 10° er vanligvis akseptert for diagnosen, selv om høyere eller lavere cut-offs ble brukt tidligere. I henhold til graden av lateral trunkfleksjon kan PS deles videre i milde (mindre enn 20°) eller alvorlige (mer enn 20°) fenotyper.

Pasienter med PD og PS viste noen typiske kliniske og demografiske trekk sammenlignet med PD-pasienter uten posturale endringer: de er eldre, PD er lengre i varighet, mer alvorlig og med en mer uttalt asymmetri av motoriske symptomer. Parkinsonsymptomene som involverer de øvre lemmer, så vel som gangvansker er mer alvorlige hos PD-pasienter med PS. Dessuten er de preget av en høyere forekomst av fall, artrose, osteoporose, ortopediske sykdommer og smerter, spesielt smerter i korsryggen og korsryggen, som rapporteres hos opptil 75 % av pasientene med PD og PS.

Ledelsen av PS er fortsatt en utfordring for legen. PS reagerer dårlig på antiparkinsonmedisiner, selv om det ikke finnes studier spesielt utviklet for å vurdere dette emnet.

Nevrorehabilitering representerer en av de grunnleggende tilnærmingene til PD og til posturale forstyrrelser generelt, ikke bare for behandling av selve de motoriske symptomene, men også for å forbedre livskvalitet og autonomi i dagliglivets aktivitet.

Studien var en randomisert, dobbeltblind, kontrollert studie som hadde som mål å vurdere effekten av fem daglige økter med bi-hemisfærisk t-DCS i tillegg til en nevrorehabiliteringsprotokoll på sykehus hos pasienter som er rammet av PD og PS.

Ved sykehusinnleggelse (T0 - baseline) gjennomgikk alle pasienter komplette nevrologiske, generelle og funksjonelle undersøkelser av Nevrolog med ekspertise på bevegelsesforstyrrelser og nevrorehabilitering. Pasienter som oppfylte inklusjons- og eksklusjonskriterier gjennomgikk en kinematisk baseline-analyse av trunkbevegelse. Pasienter med minst 10° lateral trunkfleksjon fullførte baseline-evalueringene med en dynamisk elektromyografisk (EMG) studie av trunkmuskler, og med administrering av en fastsatt klinisk skala for evalueringer av motorisk funksjonshemming, funksjonell uavhengighet og lumbal smerte.

Etter det ble pasienter tilfeldig tildelt "t-DCS" eller "sham" behandling, og de startet den dobbeltblinde fasen av studien. 5-dagers t-DCS/sham-behandlingen ble levert i 5 daglige påfølgende økter, fra første mandag etter sykehusinnleggelse. Parallelt med nevromodulering ble alle pasienter behandlet med et standardisert 4-ukers rehabiliteringsprogram. Den kinematiske analysen av kroppsbevegelser samt administrering av settet med spørreskjemaer ble gjentatt ved slutten av det 4-ukers rehabiliteringsprogrammet (T1 - sykehusutskrivning), og 6 måneder etter utskrivning (T2).

Randomiseringen ble utført i henhold til en blokkrandomiseringsmetode. En unik randomiseringsliste ble generert før påmelding med følgende parametere: 6 blokker; 6 pasienter per blokk (3 for t-DCS-gruppen og 3 for falsk gruppe).

Alle pasientene ble behandlet med en optimalisert og individualisert anti-parkinsonterapi, hvilken dose og regime ble holdt stabilt i løpet av den totale studieperioden. Alle evalueringene ble utført om morgenen, og alltid i en PÅ-fase.

Det spesifikke og standardiserte rehabiliteringsprogrammet på sykehus var fokusert på rehabilitering av trunk postural lidelse. Alle pasientene ble behandlet med 90-minutters daglige økter, 6 dager i uken (mandag til lørdag) i fire uker.

Hver økt var strukturert som følger:

• 10 minutter med kardiovaskulære oppvarmingsaktiviteter: intersegmentelle koordinasjonsøvelser; øvelser for å frigjøre skulder- og bekkenbelte; bekken anteversjon og retroversjonsbevegelser for å forbedre diafragmatisk respirasjon (ryggleie); pusteøvelser for å fremme utvidelse av brystet;
• 15 minutter med tøyningsøvelser: øvelser for å strekke musklene i den bakre kinematiske kjeden; øvelser for å strekke brystmusklene; øvelser for å strekke ischio-cruralis-musklene; antakelse av utsatt stilling, sitte på hæler og strekke armene ut foran; "broen"-øvelsen for å strekke musklene i fremre bukvegg, glutei, quadriceps og hamstring; øvelser for å strekke lumbale muskler (i liggende stilling bringes hvert kne i sin tur til brystet);
• 15 minutter med styrkeøvelser i en funksjonell sammenheng: øvelser for å styrke ryggmuskulaturen (armer utstrakt og hender utstrakt som om de skulle ta noe); sidebøyning (armer som ligger langs kroppen og hender som strekker seg ned som om de skulle plukke opp noe); strekk ved hjelp av veggstengene;
• 20 minutter med gangtrening: gangtrening over bakken (forover, bakover og sideveis); gå på stedet;
• 15 minutter balansetrening: sti med hindringer; balanseøvelser utført i vanskelighetsrekkefølge (hel-til-tå-gåing, lateral gange krysse bena, gå langs en sti på overflater med forskjellig tekstur);
• 15 minutter med avspenningsøvelser: intersegmentelle koordinasjonsøvelser; segmentell passiv mobilisering (til maksimalt leddbevegelsesområde er nådd); pusteøvelser for å fremme utvidelse av brystet.