TRANSKRANIÁLNÍ PŘÍMÁ PROUDOVÁ STIMULACE (t-DCS) JAKO DOPLNĚK K NEUROREHABILITACE SYNDROMU PISA U PARKINSONOVY NEMOCI

Axiální poruchy jsou častými komplikacemi Parkinsonovy choroby (PD) a mohou vést k posturálním deformitám a poruchám rovnováhy. Nejčastější posturální poruchy PD představují kamptokormie, antecollis, skolióza a syndrom Pisa (PS).

Patogeneze těchto poruch není dosud zcela objasněna a je charakterizována složitým propojením centrálních a periferních mechanismů.

První zpráva o PS pochází z roku 1972, kdy Ekobm popsal sérii případů tří pacientů, u kterých se vyvinula laterální flexe trupu v těsné časové souvislosti s předpokladem neuroleptik. Seznam léků spojených s akutním/subakutním nástupem PS je obrovský a neustále se rozrůstá a zahrnuje: antidepresiva (mirtazapin, sertralin), inhibitory cholinesterázy (rivastigmin, galantamin, donepezil), neuroleptika (tiaprid, klotiapin, klozapin, aipiprazol, butyrofenon, paliperidon, quetiapin), agonisté dopaminu (pramipexolo, ropinirol, pergolid), lithium, kyselina valproová a betahistin. Nicméně PS byla popsána i u pacientů s neurodegenerativními poruchami, a to zejména u PD a parkinsonismu bez expozice lékům.

Prevalence PS je kolem 8,3 % (9,3 % u žen a 6,4 % u mužů) při výpočtu v psychogeriatrické populaci a 8 až 8,8 % při uvažování populace pacientů s PD.

Formální diagnostická kritéria pro PS nejsou k dispozici, diagnóza je skutečně založena na klinických příznacích:

• přítomnost laterální flexe trupu s homogenním úhlem mezi křížovou kostí a trnovým výběžkem 7. krčního obratle;
• asociace ipsilaterální rotace trupu kolem sagitální osy, která vede k vyšší a přední poloze ramene kontralaterálně ke straně deviace trupu;
• posturální porucha se zhoršuje během stoje, sedu a chůze;
• porucha držení těla se zlepšuje v poloze na zádech;
• přehlížení pacientů pro posturální poruchu.

Fluktuace posturální alterace během statických (poloha na zádech vs. vzpřímený postoj) a dynamických podmínek se jeví jako zásadní pro odlišení PS od skoliózy.

Pro diagnostiku je běžně akceptována boční odchylka trupu alespoň 10°, i když v minulosti se používaly vyšší nebo nižší hraniční hodnoty. Podle stupně laterální flexe trupu lze PS dále dělit na mírné (méně než 20°) nebo těžké (více než 20°) fenotypy.

Pacienti s PD a PS vykazovali některé typické klinické a demografické rysy ve srovnání s pacienty s PD bez posturálních změn: jsou starší, PD je delší, závažnější a s výraznější asymetrií motorických symptomů. Parkinsonské symptomy zahrnující horní končetiny i poruchy chůze jsou závažnější u pacientů s PD s PS. Navíc se vyznačují vyšším výskytem pádů, artróz, osteoporózy, ortopedických onemocnění a bolestí, konkrétně bolestí beder a beder, které se uvádějí až u 75 % pacientů s PD a PS.

Léčba PS je pro lékaře stále výzvou. PS špatně reaguje na antiparkinsonika, ačkoli neexistují studie speciálně navržené k posouzení tohoto tématu.

Neurorehabilitace představuje jeden ze základních přístupů k PD a posturálním poruchám obecně, a to nejen pro léčbu samotných motorických symptomů, ale také pro zlepšení kvality života a autonomie v každodenních aktivitách.

Studie byla randomizovaná, dvojitě zaslepená, kontrolovaná studie, jejímž cílem bylo posoudit účinnost pěti denních sezení bihemisférického t-DCS jako doplněk k nemocničnímu neurorehabilitačnímu protokolu u pacientů s PD a PS.

Při příjmu do nemocnice (T0 - výchozí stav) byli všichni pacienti podrobeni kompletnímu neurologickému, celkovému a funkčnímu vyšetření neurologem s odborností v oblasti pohybových poruch a neurorehabilitace. Pacienti, kteří splnili kritéria pro zařazení a vyloučení, podstoupili základní kinematickou analýzu pohybu trupu. Pacienti s alespoň 10° laterální flexe trupu dokončili základní hodnocení dynamickou elektromyografickou (EMG) studií svalů trupu a podáním sady klinických škál pro hodnocení motorického postižení, funkční nezávislosti a bolesti beder.

Poté byli pacienti náhodně rozděleni do „t-DCS“ nebo „sham“ léčby a zahájili dvojitě zaslepenou fázi studie. 5denní t-DCS/sham léčba byla poskytnuta v 5 denních po sobě jdoucích sezeních, počínaje prvním pondělím po přijetí do nemocnice. Paralelně s neuromodulací byli všichni pacienti léčeni standardizovaným 4týdenním rehabilitačním programem. Kinematická analýza pohybu trupu a administrace souboru dotazníků byly opakovány na konci 4týdenního rehabilitačního programu (T1 - propuštění z nemocnice) a 6 měsíců po propuštění (T2).

Randomizace byla provedena podle blokové randomizační metody. Před registrací byl vygenerován jedinečný randomizační seznam s následujícími parametry: 6 bloků; 6 pacientů na blok (3 ve skupině s t-DCS a 3 ve skupině se simulací).

Všichni pacienti byli léčeni optimalizovanou a individualizovanou antiparkinsonickou terapií, jejíž dávka a režim byly udržovány stabilní během celého období studie. Všechna hodnocení byla prováděna ráno a vždy v ON fázi.

Specifický a standardizovaný program nemocniční rehabilitace byl zaměřen na rehabilitaci posturální poruchy trupu. Všichni pacienti byli léčeni 90minutovými denními sezeními, 6 dní v týdnu (pondělí až sobota) po dobu čtyř týdnů.

Každé setkání bylo strukturováno následovně:

• 10 minut kardiovaskulárních zahřívacích aktivit: intersegmentální koordinační cvičení; cvičení na uvolnění ramenního a pánevního pletence; anteverzní a retroverzní pohyby pánve ke zlepšení bráničního dýchání (poloha na zádech); dechová cvičení na podporu expanze hrudníku;
• 15 minut protahovacích cvičení: cvičení na protažení svalů zadního kinematického řetězce; cvičení na protažení prsních svalů; cvičení k protažení ischio-cruralis svalů; zaujetí polohy na břiše, sezení na patách a natažení paží dopředu; cvik „most“ k protažení svalů přední břišní stěny, hýžďového svalu, kvadricepsu a hamstringu; cvičení na protažení bederních svalů (v poloze na zádech je každé koleno přivedeno k hrudníku);
• 15 minut posilovacích cvičení ve funkčním kontextu: cvičení na posílení zádových svalů (natažené paže a natažené ruce, jako by si chtěly něco vzít); boční ohýbání (paže ležící podél těla a ruce natahující se dolů, jako by chtěly něco zvednout); protahování pomocí nástěnných tyčí;
• 20 minut tréninku chůze: nadzemní trénink chůze (dopředu, dozadu a do stran); chůze na místě;
• 15 minut tréninku rovnováhy: cesta s překážkami; balanční cvičení prováděná v pořadí podle obtížnosti (chůze od paty k patě, laterální chůze přes nohy, chůze po stezce po površích různé textury);
• 15 minut relaxačních cvičení: intersegmentální koordinační cvičení; segmentální pasivní mobilizace (do dosažení maximálního rozsahu pohybu kloubu); dechová cvičení na podporu expanze hrudníku.