TRANSKRANIELLE GLEICHSTROMSTIMULATION (t-DCS) ALS ERGÄNZUNG ZUR NEUROREHABILITATION DES PISA-SYNDROMS BEI DER PARKINSON-KRANKHEIT

Achsenstörungen sind häufige Komplikationen der Parkinson-Krankheit (PD) und können zu Haltungsschäden und Gleichgewichtsstörungen führen. Die am weitesten verbreiteten posturalen Störungen bei PD sind Camptocormie, Antecollis, Skoliose und Pisa-Syndrom (PS).

Die Pathogenese dieser Erkrankungen ist noch nicht vollständig geklärt und zeichnet sich durch eine komplexe Verschränkung zwischen zentralen und peripheren Mechanismen aus.

Der erste Bericht über PS stammt aus dem Jahr 1972, als Ekobm eine Fallserie von drei Patienten beschrieb, die in engem zeitlichen Zusammenhang mit der Annahme von Neuroleptika eine laterale Rumpfflexion entwickelten. Die Liste der Medikamente, die mit einem akuten/subakuten Ausbruch von PS in Verbindung gebracht werden, ist riesig und wächst ständig und umfasst: Antidepressiva (Mirtazapin, Sertralin), Cholinesterasehemmer (Rivastigmin, Galantamin, Donepezil), Neuroleptika (Tiaprid, Clotiapin, Clozapin, Aipiprazol, Butyrophenon, Paliperidon, Quetiapin), Dopaminagonisten (Pramipexolo, Ropinirol, Pergolid), Lithium, Valproinsäure und Betahistin. Nichtsdestotrotz wurde PS auch bei Patienten mit neurodegenerativen Erkrankungen und insbesondere bei PD und Parkinson ohne Arzneimittelexposition beschrieben.

Die Prävalenz von PS beträgt etwa 8,3 % (9,3 % bei Frauen und 6,4 % bei Männern), wenn sie in einer psychogeriatrischen Population berechnet wird, und sie beträgt 8 bis 8,8 %, wenn Populationen von Parkinson-Patienten berücksichtigt werden.

Formale diagnostische Kriterien für PS sind nicht verfügbar, tatsächlich basiert die Diagnose auf den klinischen Merkmalen:

• Vorhandensein einer Lateralflexion des Rumpfes mit einem homogenen Winkel zwischen Kreuzbein und Dornfortsatz des 7. Halswirbels;
• Assoziation einer ipsilateralen Drehung des Rumpfes um die Sagittalachse, die zu einer höheren und anterioren Position der Schulter kontralateral zur Seite der Rumpfdeviation führt;
• die Haltungsstörung verschlimmert sich im Stehen, Sitzen und Gehen;
• die Haltungsstörung bessert sich in Rückenlage;
• Missachtung der Patienten wegen der Haltungsstörung.

Die Fluktuation der Haltungsänderung unter statischen (Rückenlage vs. aufrecht stehende Position) und dynamischen Bedingungen scheint entscheidend zu sein, um PS von Skoliose zu unterscheiden.

Eine laterale Rumpfabweichung von mindestens 10° wird allgemein für die Diagnose akzeptiert, obwohl in der Vergangenheit höhere oder niedrigere Grenzwerte verwendet wurden. Je nach Grad der lateralen Rumpfflexion kann PS weiter in leichte (weniger als 20°) oder schwere (mehr als 20°) Phänotypen unterteilt werden.

Patienten mit PD und PS zeigten im Vergleich zu PD-Patienten ohne Haltungsveränderungen einige typische klinische und demographische Merkmale: Sie sind älter, PD dauert länger an, ist schwerwiegender und weist eine ausgeprägtere Asymmetrie der motorischen Symptome auf. Die Parkinson-Symptome, die die oberen Gliedmaßen betreffen, sowie Gangstörungen sind bei PD-Patienten mit PS schwerwiegender. Darüber hinaus sind sie durch eine höhere Inzidenz von Stürzen, Arthrose, Osteoporose, orthopädischen Erkrankungen und Schmerzen, insbesondere Lenden- und Kreuzschmerzen, gekennzeichnet, die bei bis zu 75 % der Patienten mit PD und PS auftreten.

Die Behandlung von PS ist immer noch eine Herausforderung für den Arzt. PS spricht schlecht auf Antiparkinson-Medikamente an, obwohl es keine Studien gibt, die speziell darauf ausgelegt sind, dieses Thema zu untersuchen.

Die Neurorehabilitation stellt einen der grundlegenden Ansätze bei Parkinson und Haltungsstörungen im Allgemeinen dar, nicht nur zur Behandlung der motorischen Symptome selbst, sondern auch zur Verbesserung der Lebensqualität und Autonomie bei der Aktivität des täglichen Lebens.

Bei der Studie handelte es sich um eine randomisierte, doppelblinde, kontrollierte Studie mit dem Ziel, die Wirksamkeit von fünf täglichen Sitzungen mit bihemisphärischer t-DCS in Ergänzung zu einem krankenhausinternen Neurorehabilitationsprotokoll bei Patienten mit PD und PS zu bewerten.

Bei der Aufnahme ins Krankenhaus (T0 – Baseline) wurden alle Patienten einer vollständigen neurologischen, allgemeinen und funktionellen Untersuchung durch einen Neurologen mit Fachkenntnissen in Bewegungsstörungen und Neurorehabilitation unterzogen. Patienten, die die Ein- und Ausschlusskriterien erfüllten, wurden einer grundlegenden kinematischen Analyse der Rumpfbewegung unterzogen. Patienten mit einer lateralen Rumpfflexion von mindestens 10° vervollständigten die Ausgangsuntersuchungen mit einer dynamischen elektromyographischen (EMG) Untersuchung der Rumpfmuskulatur und mit der Verabreichung einer Reihe klinischer Skalen zur Bewertung von motorischer Behinderung, funktioneller Unabhängigkeit und Lendenschmerzen.

Danach wurden die Patienten nach dem Zufallsprinzip einer „t-DCS“- oder „Schein“-Behandlung zugeteilt und sie begannen mit der doppelblinden Phase der Studie. Die 5-tägige t-DCS/Scheinbehandlung wurde in 5 täglich aufeinanderfolgenden Sitzungen durchgeführt, beginnend am ersten Montag nach der Krankenhausaufnahme. Parallel zur Neuromodulation wurden alle Patienten mit einem standardisierten 4-wöchigen Rehabilitationsprogramm behandelt. Die kinematische Analyse der Rumpfbewegung sowie die Durchführung des Fragebogensatzes wurden am Ende des 4-wöchigen Rehabilitationsprogramms (T1 - Krankenhausentlassung) und 6 Monate nach der Entlassung (T2) wiederholt.

Die Randomisierung erfolgte nach einem Block-Randomisierungsverfahren. Vor der Registrierung wurde eine eindeutige Randomisierungsliste mit den folgenden Parametern erstellt: 6 Blöcke; 6 Patienten pro Block (3 für die t-DCS-Gruppe und 3 für die Scheingruppe).

Alle Patienten wurden mit einer optimierten und individualisierten Anti-Parkinson-Therapie behandelt, deren Dosis und Regime während der gesamten Studiendauer stabil gehalten wurden. Alle Auswertungen wurden morgens und immer in einer ON-Phase durchgeführt.

Das spezifische und standardisierte stationäre Rehabilitationsprogramm konzentrierte sich auf die Rehabilitation der Rumpfhaltungsstörung. Alle Patienten wurden vier Wochen lang an sechs Tagen in der Woche (Montag bis Samstag) mit 90-minütigen täglichen Sitzungen behandelt.

Jede Sitzung war wie folgt aufgebaut:

• 10 Minuten kardiovaskuläre Aufwärmübungen: intersegmentale Koordinationsübungen; Übungen zur Entlastung des Schulter- und Beckengürtels; Anteversions- und Retroversionsbewegungen des Beckens zur Verbesserung der Zwerchfellatmung (Rückenlage); Atemübungen zur Förderung der Brustdehnung;
• 15 Minuten Dehnungsübungen: Übungen zur Dehnung der Muskeln der hinteren kinematischen Kette; Übungen zur Dehnung der Brustmuskeln; Übungen zur Dehnung der Ischio-cruralis-Muskeln; Einnahme der Bauchlage, Sitzen auf den Fersen und Ausstrecken der Arme nach vorne; die „Brücken“-Übung, um die Muskeln der vorderen Bauchdecke, des Gesäßmuskels, des Quadrizeps und der hinteren Oberschenkelmuskulatur zu dehnen; Übungen zur Dehnung der Lendenmuskulatur (in Rückenlage wird jedes Knie der Reihe nach zur Brust gebracht);
• 15 Minuten Kräftigungsübungen im funktionellen Kontext: Übungen zur Kräftigung der Rückenmuskulatur (Arme gestreckt und Hände ausgestreckt, als wollte man etwas nehmen); seitliches Beugen (Arme liegen am Körper und Hände greifen nach unten, als wollten sie etwas aufheben); Dehnen an der Sprossenwand;
• 20 Minuten Gangtraining: oberirdisches Gangtraining (vorwärts, rückwärts und seitlich); Gehen auf der Stelle;
• 15 Minuten Gleichgewichtstraining: Weg mit Hindernissen; Gleichgewichtsübungen, die in der Reihenfolge ihrer Schwierigkeit durchgeführt werden (Absatz-zu-Zehen-Gehen, seitliches Gehen mit gekreuzten Beinen, Gehen entlang eines Weges auf Oberflächen unterschiedlicher Beschaffenheit);
• 15 Minuten Entspannungsübungen: intersegmentale Koordinationsübungen; segmentale passive Mobilisation (bis maximaler Bewegungsbereich des Gelenks erreicht ist); Atemübungen zur Förderung der Brustdehnung.