STIMOLAZIONE TRANSCRANIALE IN CORRENTE CONTINUA (t-DCS) COME AGGIUNTA ALLA NEUROREABILITAZIONE DELLA SINDROME DI PISA NELLA MALATTIA DI PARKINSON

I disturbi assiali sono complicanze frequenti della malattia di Parkinson (MdP) e possono portare a deformità posturali e disturbi dell'equilibrio. I disturbi posturali più diffusi nella MP sono rappresentati da camptocormia, antecollis, scoliosi e sindrome di Pisa (PS).

La patogenesi di questi disturbi non è stata ancora completamente chiarita ed è caratterizzata da un complesso intreccio tra meccanismi centrali e periferici.

La prima segnalazione di PS risale al 1972, quando Ekobm descrisse una casistica di tre pazienti che sviluppavano una flessione laterale del tronco in stretta relazione temporale con l'assunzione di neurolettici. L'elenco dei farmaci associati all'insorgenza acuta/sub-acuta di PS è vasto e in costante crescita e comprende: antidepressivi (mirtazapina, sertralina), inibitori della colinesterasi (rivastigmina, galantamina, donepezil), neurolettici (tiapride, clotiapina, clozapina, aipiprazolo, butirrofenone, paliperidone, quetiapina), agonisti della dopamina (pramipexolo, ropinirolo, pergolide), litio, acido valproico e betaistina. Tuttavia, la PS è stata descritta anche nei pazienti con disturbi neurodegenerativi, e in particolare nel morbo di Parkinson e nel parkinsonismo senza esposizione a farmaci.

La prevalenza di PS è di circa l'8,3% (9,3% nelle donne e 6,4% negli uomini) se calcolata in una popolazione psicogeriatrica, ed è compresa tra l'8 e l'8,8% se si considerano le popolazioni di pazienti con MP.

Non sono disponibili criteri diagnostici formali per PS, infatti la diagnosi si basa sulle caratteristiche cliniche:

• presenza di una flessione laterale del tronco con angolo omogeneo tra sacro e processo spinoso della 7a vertebra cervicale;
• associazione di una rotazione omolaterale del tronco attorno all'asse sagittale che porta ad una posizione più alta e anteriore della spalla controlaterale al lato della deviazione del tronco;
• il disturbo posturale peggiora durante la stazione eretta, la posizione seduta e la deambulazione;
• il disturbo posturale migliora in posizione supina;
• disprezzo dei pazienti per il disturbo posturale.

La fluttuazione dell'alterazione posturale durante le condizioni statiche (posizione supina vs. posizione eretta) e dinamiche sembra essere cruciale per differenziare la PS dalla scoliosi.

Una deviazione laterale del tronco di almeno 10° è comunemente accettata per la diagnosi, anche se in passato sono stati utilizzati cut-off più alti o più bassi. A seconda del grado di flessione laterale del tronco, la PS può essere ulteriormente suddivisa in fenotipi lievi (meno di 20°) o gravi (più di 20°).

I pazienti con PD e PS hanno mostrato alcune caratteristiche cliniche e demografiche tipiche rispetto ai pazienti con PD senza alterazioni posturali: sono più anziani, la PD è più lunga nella durata, più grave e con un'asimmetria più pronunciata dei sintomi motori. I sintomi parkinsoniani che coinvolgono gli arti superiori così come la compromissione della deambulazione sono più gravi nei pazienti PD con PS. Inoltre, sono caratterizzati da una maggiore incidenza di cadute, artrosi, osteoporosi, patologie ortopediche e dolore, in particolare lombare e lombalgia, che è riportato fino al 75% dei pazienti con PD e PS.

La gestione della PS è ancora una sfida per il medico. PS risponde scarsamente ai farmaci antiparkinson, sebbene non ci siano studi specificamente progettati per valutare questo argomento.

La neuroriabilitazione rappresenta uno degli approcci fondamentali al PD e ai disturbi posturali in genere, non solo per il trattamento dei sintomi motori in sé ma anche per migliorare la qualità della vita e l'autonomia nell'attività della vita quotidiana.

Lo studio era uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato volto a valutare l'efficacia di cinque sessioni giornaliere di t-DCS biemisferica in aggiunta a un protocollo di neuroriabilitazione ospedaliera in pazienti affetti da PD e PS.

Al momento del ricovero in ospedale (T0 - basale), tutti i pazienti sono stati sottoposti a esami neurologici, generali e funzionali completi da parte di un Neurologo esperto in disturbi del movimento e neuroriabilitazione. I pazienti che soddisfacevano i criteri di inclusione ed esclusione sono stati sottoposti a un'analisi cinematica di base del movimento del tronco. I pazienti con almeno 10° di flessione laterale del tronco hanno completato le valutazioni di base con uno studio elettromiografico dinamico (EMG) dei muscoli del tronco e con la somministrazione di una serie di scale cliniche per le valutazioni della disabilità motoria, dell'indipendenza funzionale e del dolore lombare.

Successivamente, i pazienti sono stati assegnati in modo casuale al trattamento "t-DCS" o "sham" e hanno iniziato la fase in doppio cieco dello studio. Il trattamento t-DCS/sham di 5 giorni è stato somministrato in 5 sessioni consecutive giornaliere, a partire dal primo lunedì dopo il ricovero in ospedale. Parallelamente alla neuromodulazione, tutti i pazienti sono stati trattati con un programma riabilitativo standardizzato di 4 settimane. L'analisi cinematica del movimento del tronco e la somministrazione del set di questionari sono state ripetute alla fine del programma riabilitativo di 4 settimane (T1 - dimissione ospedaliera) e 6 mesi dopo la dimissione (T2).

La randomizzazione è stata eseguita secondo un metodo di randomizzazione a blocchi. Un elenco di randomizzazione univoco è stato generato prima dell'arruolamento con i seguenti parametri: 6 blocchi; 6 pazienti per blocco (3 per il gruppo t-DCS e 3 per il gruppo sham).

Tutti i pazienti sono stati trattati con una terapia antiparkinsoniana ottimizzata e individualizzata, la cui dose e regime sono stati mantenuti stabili durante il periodo di studio complessivo. Tutte le valutazioni sono state effettuate al mattino, e sempre in fase ON.

Il programma riabilitativo intraospedaliero specifico e standardizzato è stato focalizzato sulla riabilitazione del disturbo posturale del tronco. Tutti i pazienti sono stati trattati con sessioni giornaliere di 90 minuti, 6 giorni alla settimana (dal lunedì al sabato) per quattro settimane.

Ogni sessione è stata strutturata come segue:

• 10 minuti di attività di riscaldamento cardiovascolare: esercizi di coordinazione intersegmentale; esercizi per liberare la spalla e il cingolo pelvico; movimenti di antiversione e retroversione pelvica per migliorare la respirazione diaframmatica (posizione supina); esercizi di respirazione per favorire l'espansione del torace;
• 15 minuti di esercizi di stretching: esercizi per allungare i muscoli della catena cinematica posteriore; esercizi per allungare i muscoli pettorali; esercizi per allungare i muscoli ischio-crurali; assunzione della posizione prona, sedendosi sui talloni e distendendo le braccia in avanti; l'esercizio "ponte" per allungare i muscoli della parete addominale anteriore, glutei, quadricipiti e muscoli posteriori della coscia; esercizi per allungare i muscoli lombari (in posizione supina, ogni ginocchio, a sua volta, viene portato al petto);
• 15 minuti di esercizi di rafforzamento in un contesto funzionale: esercizi per rafforzare i muscoli dorsali (braccia tese e mani tese come per prendere qualcosa); flessione laterale (braccia distese lungo il corpo e mani protese verso il basso come per raccogliere qualcosa); stretching utilizzando le spalliere;
• 20 minuti di allenamento dell'andatura: allenamento dell'andatura fuori terra (avanti, indietro e laterale); camminare sul posto;
• 15 minuti di allenamento dell'equilibrio: percorso con ostacoli; esercizi di equilibrio eseguiti in ordine di difficoltà (camminata tallone-punta, camminata laterale incrociando le gambe, camminata lungo un sentiero su superfici di diversa consistenza);
• 15 minuti di esercizi di rilassamento: esercizi di coordinazione intersegmentale; mobilizzazione passiva segmentale (fino al raggiungimento del massimo range di movimento articolare); esercizi di respirazione per favorire l'espansione del torace.