ESTIMULAÇÃO TRANSCRANIANA DE CORRENTE DIRETA (t-DCS) COMO COMPLEMENTO À NEUROREHABILITAÇÃO DA SÍNDROME DE PISA NA DOENÇA DE PARKINSON

Os distúrbios axiais são complicações frequentes da Doença de Parkinson (DP) e podem levar a deformidades posturais e prejuízos do equilíbrio. Os distúrbios posturais mais prevalentes da DP são representados por camptocormia, antecolo, escoliose e síndrome de Pisa (SP).

A patogênese dessas desordens ainda não foi totalmente elucidada, sendo caracterizada por um complexo entrelaçamento entre mecanismos centrais e periféricos.

O primeiro relato de SP data de 1972, quando Ekobm descreveu uma série de casos de três pacientes que desenvolveram flexão lateral do tronco em estreita relação temporal com o uso de neurolépticos. A lista de medicamentos associados ao início agudo/subagudo da SP é enorme e em constante crescimento, e inclui: antidepressivos (mirtazapina, sertralina), inibidores da colinesterase (rivastigmina, galantamina, donepezil), neurolépticos (tiaprida, clotiapina, clozapina, aipiprazol, butirofenona, paliperidona, quetiapina), agonistas da dopamina (pramipexolo, ropinirol, pergolida), lítio, ácido valpróico e betaistina. No entanto, a SP também foi descrita em pacientes com distúrbios neurodegenerativos e, em particular, na DP e no parkinsonismo sem exposição a drogas.

A prevalência de SP é de cerca de 8,3% (9,3% em mulheres e 6,4% em homens) quando calculada em uma população psicogeriátrica, e é de 8 a 8,8% quando consideradas populações de pacientes com DP.

Critérios diagnósticos formais para SP não estão disponíveis, na verdade, o diagnóstico é baseado nas características clínicas:

• presença de flexão lateral do tronco com ângulo homogêneo entre o sacro e o processo espinhoso da 7ª vértebra cervical;
• associação de uma rotação ipsilateral do tronco em torno do eixo sagital que leva a uma posição mais alta e anterior do ombro contralateral ao lado do desvio do tronco;
• o distúrbio postural piora durante a postura em pé, sentada e na marcha;
• o distúrbio postural melhora na posição supina;
• desconsideração dos pacientes pelo distúrbio postural.

A flutuação da alteração postural durante as condições estáticas (posição supina vs. ortostatismo) e dinâmicas parece ser crucial para diferenciar a SP da escoliose.

Um desvio lateral do tronco de pelo menos 10° é comumente aceito para o diagnóstico, embora limites mais altos ou mais baixos tenham sido usados ​​no passado. De acordo com o grau de flexão lateral do tronco, a EP pode ser dividida em fenótipos leve (menos de 20°) ou grave (mais de 20°).

Os pacientes com DP e SP apresentaram algumas características clínicas e demográficas típicas quando comparados aos pacientes com DP sem alterações posturais: são mais velhos, a DP é mais longa, mais grave e com assimetria motora mais pronunciada. Os sintomas parkinsonianos envolvendo os membros superiores, bem como o comprometimento da marcha, são mais graves em pacientes com DP com SP. Além disso, caracterizam-se por maior incidência de quedas, artrose, osteoporose, doenças ortopédicas e dores, principalmente lombares e lombares, relatadas em até 75% dos pacientes com DP e SP.

O manejo da SP ainda é um desafio para o médico. SP responde mal a drogas antiparkinsonianas, embora não existam estudos especificamente desenhados para avaliar este tópico.

A neurorreabilitação representa uma das abordagens fundamentais da DP e das desordens posturais em geral, não só para o tratamento dos sintomas motores propriamente ditos, mas também para a melhoria da qualidade de vida e autonomia nas atividades da vida diária.

O estudo foi um estudo randomizado, duplo-cego e controlado com o objetivo de avaliar a eficácia de cinco sessões diárias de t-DCS bi-hemisférica em complemento a um protocolo de neurorreabilitação hospitalar em pacientes afetados por DP e SP.

Na admissão hospitalar (T0 - basal), todos os pacientes foram submetidos a exames neurológico, geral e funcional completos por um Neurologista com experiência em distúrbios do movimento e neurorreabilitação. Os pacientes que preencheram os critérios de inclusão e exclusão foram submetidos a uma análise cinemática basal do movimento do tronco. Os pacientes com pelo menos 10° de flexão lateral do tronco completaram as avaliações iniciais com um estudo eletromiográfico (EMG) dinâmico dos músculos do tronco e com a administração de um conjunto de escalas clínicas para as avaliações de incapacidade motora, independência funcional e dor lombar.

Depois disso, os pacientes foram aleatoriamente designados para tratamento "t-DCS" ou "sham" e iniciaram a fase duplo-cega do estudo. O tratamento t-DCS/sham de 5 dias foi administrado em 5 sessões diárias consecutivas, começando na primeira segunda-feira após a internação. Paralelamente à neuromodulação, todos os pacientes foram tratados com um programa padronizado de reabilitação de 4 semanas. A análise cinemática do movimento do tronco, bem como a aplicação do conjunto de questionários, foram repetidas ao final do programa de reabilitação de 4 semanas (T1 - alta hospitalar) e 6 meses após a alta (T2).

A randomização foi realizada de acordo com um método de randomização em bloco. Uma lista de randomização única foi gerada antes da inscrição com os seguintes parâmetros: 6 blocos; 6 pacientes por bloco (3 para o grupo t-DCS e 3 para o grupo sham).

Todos os pacientes foram tratados com terapia antiparkinsoniana otimizada e individualizada, cuja dose e regime se mantiveram estáveis ​​durante todo o período do estudo. Todas as avaliações foram realizadas no período da manhã, sempre na fase ON.

O programa de reabilitação intra-hospitalar específico e padronizado foi focado na reabilitação do distúrbio postural do tronco. Todos os pacientes foram tratados com sessões diárias de 90 minutos, 6 dias por semana (segunda a sábado), durante quatro semanas.

Cada sessão foi estruturada da seguinte forma:

• 10 minutos de atividades de aquecimento cardiovascular: exercícios de coordenação intersegmentar; exercícios para liberar a cintura escapular e pélvica; movimentos de anteversão e retroversão pélvica para melhorar a respiração diafragmática (posição supina); exercícios respiratórios para promover a expansão do tórax;
• 15 minutos de exercícios de alongamento: exercícios para alongar os músculos da cadeia cinemática posterior; exercícios para alongar os músculos peitorais; exercícios para alongar os músculos isquio-crurais; assunção da posição prona, sentando sobre os calcanhares e estendendo os braços à frente; o exercício "ponte" para alongar os músculos da parede abdominal anterior, glúteos, quadríceps e isquiotibiais; exercícios para alongar os músculos lombares (na posição supina, cada joelho, por sua vez, é levado ao peito);
• 15 minutos de exercícios de fortalecimento em contexto funcional: exercícios de fortalecimento da musculatura dorsal (braços estendidos e mãos estendidas como se fosse pegar algo); flexão lateral (braços ao longo do corpo e mãos estendidas como se fossem pegar algo); alongamento usando as barras de parede;
• 20 minutos de treino de marcha: treino de marcha no solo (para frente, para trás e lateral); andando no local;
• 15 minutos de treino de equilíbrio: caminho com obstáculos; exercícios de equilíbrio realizados por ordem de dificuldade (caminhada calcanhar-de-pé, caminhada lateral cruzando as pernas, caminhada em percurso em superfícies de diferentes texturas);
• 15 minutos de exercícios de relaxamento: exercícios de coordenação intersegmentar; mobilização passiva segmentar (até atingir a máxima amplitude de movimento articular); exercícios respiratórios para promover a expansão do tórax.