ESTIMULACIÓN TRANSCRANEAL DE CORRIENTE CONTINUA (t-DCS) COMO COMPLEMENTO DE LA NEURORREHABILITACIÓN DEL SÍNDROME DE PISA EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

Los trastornos axiales son complicaciones frecuentes de la enfermedad de Parkinson (EP) y pueden conducir a deformidades posturales y alteraciones del equilibrio. Los trastornos posturales más prevalentes de la EP están representados por camptocormia, antecollis, escoliosis y síndrome de Pisa (PS).

La patogenia de estos trastornos aún no se ha dilucidado por completo y se caracteriza por un entrelazamiento complejo entre mecanismos centrales y periféricos.

El primer informe de PS se remonta a 1972, cuando Ekobm describió una serie de casos de tres pacientes que desarrollaron una flexión lateral del tronco en estrecha relación temporal con la suposición de neurolépticos. La lista de medicamentos asociados con un inicio agudo/subagudo de PS es enorme y está en constante crecimiento e incluye: antidepresivos (mirtazapina, sertralina), inhibidores de la colinesterasa (rivastigmina, galantamina, donepezilo), neurolépticos (tiaprida, clotiapina, clozapina, aipiprazol, butirofenona, paliperidona, quetiapina), agonistas de la dopamina (pramipexolo, ropinirol, pergolida), litio, ácido valproico y betahistina. No obstante, la EP también se ha descrito en pacientes con trastornos neurodegenerativos y, en particular, en la EP y el parkinsonismo sin exposición a fármacos.

La prevalencia de SP está en torno al 8,3% (9,3% en mujeres y 6,4% en hombres) cuando se calcula en una población psicogeriátrica, y es del 8 al 8,8% cuando se consideran poblaciones de pacientes con TP.

Los criterios de diagnóstico formales para PS no están disponibles, de hecho, el diagnóstico se basa en las características clínicas:

• presencia de una flexión lateral del tronco con un ángulo homogéneo entre el sacro y la apófisis espinosa de la 7ª vértebra cervical;
• asociación de una rotación ipsilateral del tronco alrededor del eje sagital que conduce a una posición más alta y anterior del hombro contralateral al lado de la desviación del tronco;
• el trastorno postural empeora durante la posición de pie, la posición sentada y la marcha;
• el trastorno postural mejora en decúbito supino;
• desprecio de los pacientes por el trastorno postural.

La fluctuación de la alteración postural durante las condiciones estáticas (posición supina frente a posición de pie erguida) y dinámicas parece ser crucial para diferenciar la PS de la escoliosis.

Una desviación lateral del tronco de al menos 10° se acepta comúnmente para el diagnóstico, aunque en el pasado se usaban puntos de corte más altos o más bajos. Según el grado de flexión lateral del tronco, el PS se puede dividir en fenotipos leves (menos de 20°) o graves (más de 20°).

Los pacientes con EP y EP presentaban unas características clínicas y demográficas típicas en comparación con los pacientes con EP sin alteraciones posturales: son de mayor edad, la EP es más prolongada, más grave y con una asimetría de los síntomas motores más acusada. Los síntomas parkinsonianos que afectan a las extremidades superiores, así como el deterioro de la marcha, son más graves en los pacientes con EP con EP. Además, se caracterizan por una mayor incidencia de caídas, artrosis, osteoporosis, enfermedades ortopédicas y dolor, específicamente lumbar y lumbar, que se reporta hasta en un 75% de los pacientes con EP y EP.

El manejo de la PS sigue siendo un desafío para el médico. La EP responde mal a los fármacos antiparkinsonianos, aunque no existen estudios diseñados específicamente para evaluar este tema.

La neurorrehabilitación representa uno de los abordajes fundamentales de la EP y de los trastornos posturales en general, no solo para el tratamiento de los síntomas motores en sí, sino también para mejorar la calidad de vida y la autonomía en la actividad de la vida diaria.

El estudio fue un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado cuyo objetivo era evaluar la eficacia de cinco sesiones diarias de t-DCS bihemisférica como complemento de un protocolo de neurorrehabilitación hospitalaria en pacientes afectados por EP y PS.

Al ingreso hospitalario (T0 - línea de base), todos los pacientes fueron sometidos a exámenes neurológicos, generales y funcionales completos por un Neurólogo con experiencia en trastornos del movimiento y neurorrehabilitación. Los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión se sometieron a un análisis cinemático basal del movimiento del tronco. Los pacientes con al menos 10° de flexión lateral del tronco completaron las evaluaciones iniciales con un estudio electromiográfico dinámico (EMG) de los músculos del tronco y con la administración de escalas clínicas establecidas para evaluar la discapacidad motora, la independencia funcional y el dolor lumbar.

Después de eso, los pacientes fueron asignados al azar al tratamiento "t-DCS" o "simulado", y comenzaron la fase doble ciego del estudio. El tratamiento t-DCS/simulado de 5 días se administró en 5 sesiones diarias consecutivas, a partir del primer lunes posterior al ingreso hospitalario. Paralelamente a la neuromodulación, todos los pacientes fueron tratados con un programa de rehabilitación estandarizado de 4 semanas. El análisis cinemático del movimiento del tronco, así como la administración del conjunto de cuestionarios, se repitieron al final del programa de rehabilitación de 4 semanas (T1 - alta hospitalaria) y 6 meses después del alta (T2).

La aleatorización se realizó de acuerdo con un método de aleatorización por bloques. Se generó una lista de aleatorización única antes de la inscripción con los siguientes parámetros: 6 bloques; 6 pacientes por bloque (3 para el grupo t-DCS y 3 para el grupo simulado).

Todos los pacientes fueron tratados con una terapia antiparkinsoniana optimizada e individualizada, cuya dosis y régimen se mantuvieron estables durante todo el período de estudio. Todas las evaluaciones se realizaron por la mañana, y siempre en fase ON.

El programa de rehabilitación hospitalaria específico y estandarizado se centró en la rehabilitación del trastorno postural del tronco. Todos los pacientes fueron tratados con sesiones diarias de 90 minutos, 6 días a la semana (de lunes a sábado) durante cuatro semanas.

Cada sesión se estructuró de la siguiente manera:

• 10 minutos de actividades de calentamiento cardiovascular: ejercicios de coordinación intersegmentaria; ejercicios para liberar cintura escapular y pélvica; movimientos de anteversión y retroversión pélvica para mejorar la respiración diafragmática (posición supina); ejercicios de respiración para promover la expansión del pecho;
• 15 minutos de ejercicios de estiramiento: ejercicios para estirar los músculos de la cadena cinemática posterior; ejercicios para estirar los músculos pectorales; ejercicios para estirar los músculos isquio-cruralis; adopción de la posición prona, sentado sobre los talones y estirando los brazos al frente; el ejercicio "puente" para estirar los músculos de la pared abdominal anterior, glúteos, cuádriceps e isquiotibiales; ejercicios para estirar los músculos lumbares (en posición supina, cada rodilla, a su vez, se lleva al pecho);
• 15 minutos de ejercicios de fortalecimiento en un contexto funcional: ejercicios para fortalecer los músculos dorsales (brazos extendidos y manos extendidas como para tomar algo); flexión lateral (brazos tendidos a lo largo del cuerpo y manos estiradas hacia abajo como para recoger algo); estiramientos con las espalderas;
• 20 minutos de entrenamiento de la marcha: entrenamiento de la marcha sobre el suelo (hacia delante, hacia atrás y lateral); caminando en el lugar;
• 15 minutos de entrenamiento del equilibrio: camino con obstáculos; ejercicios de equilibrio realizados en orden de dificultad (caminar de talón a punta, caminar lateralmente cruzando las piernas, caminar por un camino sobre superficies de diferente textura);
• 15 minutos de ejercicios de relajación: ejercicios de coordinación intersegmentaria; movilización pasiva segmentaria (hasta alcanzar el máximo rango de movimiento articular); ejercicios de respiración para promover la expansión del pecho.