TRANSKRANIAL DIREKT STRÖMSTIMULATION (t-DCS) SOM TILLÄGG TILL NEUROREHABILITATION AV PISA SYNDROM VID PARKINSONS SJUKDOM

Axiella störningar är frekventa komplikationer av Parkinsons sjukdom (PD) och de kan leda till posturala missbildningar och balansstörningar. De vanligaste posturala störningarna av PD representeras av camptocormia, antecollis, skolios och Pisa syndrom (PS).

Patogenesen för dessa störningar har ännu inte klarlagts fullständigt, och den kännetecknas av en komplex sammanflätning mellan centrala och perifera mekanismer.

Den första rapporten om PS går tillbaka till 1972, då Ekobm beskrev en fallserie med tre patienter som utvecklade en lateral bålböjning i nära tidsmässigt samband med neuroleptikaantagande. Listan över läkemedel associerade med en akut/subakut debut av PS är enorm och växer ständigt, och den inkluderar: antidepressiva medel (mirtazapin, sertralin), kolinesterashämmare (rivastigmin, galantamin, donepezil), neuroleptika (tiapride, klotiapin, klozapin, aipiprazol, butyrofenon, paliperidon, quetiapin), dopaminagonister, (pramipexolo, ropinirol, pergolid), litium, valproinsyra och betahistin. Icke desto mindre beskrevs PS också hos patienter med neurodegenerativa störningar, och i synnerhet vid PD och parkinsonism utan läkemedelsexponering.

Prevalensen av PS är cirka 8,3 % (9,3 % hos kvinnor och 6,4 % hos män) när den beräknas i en psykogeriatrisk population, och den är 8 till 8,8 % när populationer av PD-patienter beaktades.

Formella diagnostiska kriterier för PS är inte tillgängliga, faktiskt är diagnosen baserad på de kliniska egenskaperna:

• närvaro av en lateral böjning av bålen med en homogen vinkel mellan korsbenet och ryggradsprocess av den 7: e halskotan;
• association av en ipsilateral rotation av bålen runt den sagittala axeln som leder till en högre och främre position av axeln kontralateralt till sidan av bålavvikelsen;
• postural störning förvärras under stående position, sittande position och gång;
• den posturala störningen förbättras i ryggläge;
• ignorering av patienter för postural störning.

Fluktuationen av postural förändring under statisk (ryggläge vs. upprätt stående position) och dynamiska förhållanden verkar vara avgörande för att skilja PS från skolios.

En lateral trunkavvikelse på minst 10° är allmänt accepterad för diagnosen, även om högre eller lägre cut-offs användes tidigare. Beroende på graden av den laterala bålböjningen kan PS delas upp ytterligare i milda (mindre än 20°) eller svåra (mer än 20°) fenotyper.

Patienter med PD och PS visade några typiska kliniska och demografiska egenskaper jämfört med PD-patienter utan posturala förändringar: de är äldre, PD är längre, allvarligare och med en mer uttalad asymmetri av motoriska symtom. De parkinsoniska symtomen som involverar de övre extremiteterna samt funktionsnedsättning är allvarligare hos PD-patienter med PS. Dessutom kännetecknas de av en högre förekomst av fall, artros, osteoporos, ortopediska sjukdomar och smärta, speciellt ländryggs- och nedre ryggsmärtor, som rapporteras hos upp till 75 % av patienterna med PD och PS.

Hanteringen av PS är fortfarande en utmaning för läkaren. PS svarar dåligt på antiparkinsonläkemedel, även om det inte finns studier specifikt utformade för att bedöma detta ämne.

Neurorehabilitering är ett av de grundläggande tillvägagångssätten för PD och till posturala störningar i allmänhet, inte bara för behandling av själva de motoriska symtomen utan också för att förbättra livskvaliteten och autonomin i det dagliga livet.

Studien var en randomiserad, dubbelblind, kontrollerad studie som syftade till att bedöma effekten av fem dagliga sessioner med bi-hemisfärisk t-DCS som tillägg till ett neurorehabiliteringsprotokoll på sjukhus hos patienter som drabbats av PD och PS.

Vid sjukhusinläggning (T0 - baseline) genomgick alla patienter fullständiga neurologiska, allmänna och funktionella undersökningar av en neurolog med expertis inom rörelsestörningar och neurorehabilitering. Patienter som uppfyllde inklusions- och uteslutningskriterier genomgick en kinematisk baslinjeanalys av bålrörelser. Patienter med minst 10° lateral bålböjning fullföljde baslinjeutvärderingarna med en dynamisk elektromyografisk (EMG) studie av bålmuskler och med administrering av en uppställd klinisk skala för utvärderingar av motorisk funktionsnedsättning, funktionellt oberoende och ländryggssmärta.

Efter det tilldelades patienterna slumpmässigt "t-DCS" eller "sken"-behandling och de påbörjade den dubbelblinda fasen av studien. 5-dagars t-DCS/skenbehandlingen gavs i 5 dagliga på varandra följande sessioner, med start från den första måndagen efter sjukhusinläggning. Parallellt med neuromodulering behandlades alla patienter med ett standardiserat 4-veckors rehabiliteringsprogram. Den kinematiska analysen av bålrörelsen såväl som administreringen av frågeformuläret upprepades i slutet av det 4-veckors rehabiliteringsprogrammet (T1 - sjukhusutskrivning) och 6 månader efter utskrivningen (T2).

Randomiseringen utfördes enligt en blockrandomiseringsmetod. En unik randomiseringslista genererades före registreringen med följande parametrar: 6 block; 6 patienter per block (3 för t-DCS-gruppen och 3 för skengrupp).

Alla patienter behandlades med en optimerad och individualiserad anti-parkinsonterapi, vilken dos och regim hölls stabila under den övergripande studieperioden. Alla utvärderingar utfördes på morgonen och alltid i en PÅ-fas.

Det specifika och standardiserade rehabiliteringsprogrammet på sjukhus var fokuserat på rehabilitering av trunk postural störning. Alla patienter behandlades med 90 minuters dagliga sessioner, 6 dagar i veckan (måndag till lördag) under fyra veckor.

Varje session var uppbyggd enligt följande:

• 10 minuters kardiovaskulära uppvärmningsaktiviteter: intersegmentella koordinationsövningar; övningar för att frigöra axel- och bäckengördel; bäckenets anteversion och retroversionsrörelser för att förbättra diafragmatisk andning (ryggläge); andningsövningar för att främja expansion av bröstet;
• 15 minuters stretchövningar: övningar för att sträcka musklerna i den bakre kinematiska kedjan; övningar för att sträcka bröstmusklerna; övningar för att sträcka ut ischio-cruralis-musklerna; antagande av bukläge, sittande på hälar och sträcka ut armarna framför; övningen "bro" för att sträcka ut musklerna i den främre bukväggen, glutei, quadriceps och hamstring; övningar för att sträcka ländryggsmusklerna (i ryggläge förs varje knä i sin tur till bröstet);
• 15 minuters stärkande övningar i ett funktionellt sammanhang: övningar för att stärka ryggmusklerna (armarna utsträckta och händerna utsträckta som om de skulle ta något); böjning i sidled (armar som ligger längs med kroppen och händerna sträcker sig ner som om de skulle ta upp något); stretching med hjälp av väggstängerna;
• 20 minuters gångträning: gångträning över jord (framåt, bakåt och i sidled); gå på plats;
• 15 minuters balansträning: stig med hinder; balansövningar utförda i svårighetsordning (gång från häl till tå, lateral gång korsande ben, gå längs en stig på ytor med olika struktur);
• 15 minuters avslappningsövningar: intersegmentella koordinationsövningar; segmentell passiv mobilisering (tills maximal ledrörelseomfång uppnås); andningsövningar för att främja expansion av bröstet.