TRANSCRANIALE DIRECT CURRENT STIMULATION (t-DCS) ALS TOEVOEGING BIJ NEUROREHABILITATIE VAN PISA-SYNDROOM BIJ DE ZIEKTE VAN PARKINSON

Axiale aandoeningen zijn frequente complicaties van de ziekte van Parkinson (PD) en kunnen leiden tot houdingsafwijkingen en evenwichtsstoornissen. De meest voorkomende houdingsstoornissen van PD worden vertegenwoordigd door camptocormia, antecollis, scoliose en het Pisa-syndroom (PS).

De pathogenese van deze aandoeningen is nog niet volledig opgehelderd en wordt gekenmerkt door een complexe verwevenheid tussen centrale en perifere mechanismen.

De eerste melding van PS dateert uit 1972, toen Ekobm een ​​casusreeks beschreef van drie patiënten die een laterale rompflexie ontwikkelden in nauwe temporele relatie met de veronderstelling van neuroleptica. Het aanbod van geneesmiddelen geassocieerd met een acuut/subacuut begin van PS is enorm en groeit voortdurend, en het omvat: antidepressiva (mirtazapine, sertraline), cholinesteraseremmers (rivastigmine, galantamine, donepezil), neuroleptica (tiapride, clotiapine, clozapine, aipiprazol, butyrofenon, paliperidon, quetiapine), dopamine-agonisten (pramipexolo, ropinirol, pergolide), lithium, valproïnezuur en betahistine. Desalniettemin werd PS ook beschreven bij patiënten met neurodegeneratieve aandoeningen, en in het bijzonder bij PD en parkinsonisme zonder blootstelling aan geneesmiddelen.

De prevalentie van PS is ongeveer 8,3% (9,3% bij vrouwen en 6,4% bij mannen) wanneer berekend in een psychogeriatrische populatie, en het is 8 tot 8,8% wanneer populaties van PD-patiënten worden beschouwd.

Formele diagnostische criteria voor PS zijn niet beschikbaar, de diagnose is inderdaad gebaseerd op de klinische kenmerken:

• aanwezigheid van een laterale flexie van de romp met een homogene hoek tussen heiligbeen en processus spinosus van de 7e halswervel;
• associatie van een ipsilaterale rotatie van de romp rond de sagittale as die leidt tot een hogere en anterieure positie van de schouder contralateraal aan de zijde van rompdeviatie;
• de houdingsstoornis verergert tijdens staande houding, zittende houding en lopen;
• de houdingsstoornis verbetert in rugligging;
• minachting van patiënten voor de houdingsstoornis.

De fluctuatie van de houdingsverandering tijdens statische (rugligging versus rechtopstaande houding) en dynamische omstandigheden lijkt cruciaal te zijn om PS te onderscheiden van scoliose.

Een laterale rompafwijking van ten minste 10° wordt algemeen aanvaard voor de diagnose, hoewel in het verleden hogere of lagere afkapwaarden werden gebruikt. Afhankelijk van de mate van laterale rompflexie kan PS verder worden onderverdeeld in milde (minder dan 20°) of ernstige (meer dan 20°) fenotypes.

Patiënten met PD en PS vertoonden enkele typische klinische en demografische kenmerken in vergelijking met PD-patiënten zonder houdingsveranderingen: ze zijn ouder, PD duurt langer, is ernstiger en heeft meer uitgesproken asymmetrie van motorische symptomen. De parkinsonsymptomen met betrekking tot de bovenste ledematen en de loopstoornis zijn ernstiger bij PD-patiënten met PS. Bovendien worden ze gekenmerkt door een hogere incidentie van vallen, artrose, osteoporose, orthopedische ziekten en pijn, met name lumbale en lage rugpijn, die wordt gemeld bij tot 75% van de patiënten met PD en PS.

Het beheer van PS is nog steeds een uitdaging voor de arts. PS reageert slecht op antiparkinsongeneesmiddelen, hoewel er geen studies zijn die specifiek zijn ontworpen om dit onderwerp te beoordelen.

Neurorevalidatie vertegenwoordigt een van de fundamentele benaderingen van de ziekte van Parkinson en van houdingsstoornissen in het algemeen, niet alleen voor de behandeling van de motorische symptomen zelf, maar ook om de kwaliteit van leven en autonomie in de activiteit van het dagelijks leven te verbeteren.

De studie was een gerandomiseerde, dubbelblinde, gecontroleerde studie gericht op het beoordelen van de werkzaamheid van vijf dagelijkse sessies bi-hemisferische t-DCZ als aanvulling op een neurorevalidatieprotocol in het ziekenhuis bij patiënten met PD en PS.

Bij ziekenhuisopname (T0 - baseline) ondergingen alle patiënten een volledig neurologisch, algemeen en functioneel onderzoek door een neuroloog met expertise in bewegingsstoornissen en neurorevalidatie. Patiënten die voldeden aan de inclusie- en exclusiecriteria ondergingen een baseline kinematische analyse van rompbewegingen. Patiënten met ten minste 10° laterale rompflexie voltooiden de baseline-evaluaties met een dynamische elektromyografische (EMG) studie van rompspieren en met toediening van een reeks klinische schalen voor de evaluaties van motorische handicap, functionele onafhankelijkheid en lumbale pijn.

Daarna werden de patiënten willekeurig toegewezen aan "t-DCS" of "sham"-behandeling en begonnen ze aan de dubbelblinde fase van het onderzoek. De 5-daagse t-DCZ/sham-behandeling werd gegeven in 5 opeenvolgende dagelijkse sessies, beginnend op de eerste maandag na ziekenhuisopname. Parallel aan neuromodulatie werden alle patiënten behandeld met een gestandaardiseerd revalidatieprogramma van 4 weken. De kinematische analyse van rompbewegingen en het afnemen van de vragenlijsten werden herhaald aan het einde van het 4 weken durende revalidatieprogramma (T1 - ontslag uit het ziekenhuis) en 6 maanden na ontslag (T2).

De randomisatie werd uitgevoerd volgens een blokrandomisatiemethode. Voorafgaand aan de inschrijving werd een unieke randomisatielijst gegenereerd met de volgende parameters: 6 blokken; 6 patiënten per blok (3 voor t-DCZ-groep en 3 voor sham-groep).

Alle patiënten werden behandeld met een geoptimaliseerde en geïndividualiseerde antiparkinsontherapie, waarvan de dosis en het regime gedurende de gehele studieperiode stabiel werden gehouden. Alle evaluaties werden 's ochtends uitgevoerd, en altijd in een AAN-fase.

Het specifieke en gestandaardiseerde revalidatieprogramma in het ziekenhuis was gericht op de revalidatie van de romphoudingsstoornis. Alle patiënten werden behandeld met dagelijkse sessies van 90 minuten, 6 dagen per week (maandag tot zaterdag) gedurende vier weken.

Elke sessie was als volgt opgebouwd:

• 10 minuten cardiovasculaire opwarmingsactiviteiten: intersegmentele coördinatieoefeningen; oefeningen om schouder- en bekkengordel los te maken; anteversie- en retroversiebewegingen van het bekken om de middenrifademhaling te verbeteren (rugligging); ademhalingsoefeningen om de expansie van de borstkas te bevorderen;
• 15 minuten rekoefeningen: oefeningen om de spieren van de achterste kinematische keten te strekken; oefeningen om de borstspierspieren te strekken; oefeningen om de ischio-cruralis-spieren te strekken; aanname van de buikligging, zittend op de hielen en de armen naar voren gestrekt; de "brug" -oefening om de spieren van de voorste buikwand, bilspieren, quadriceps en hamstrings te strekken; oefeningen om de lumbale spieren te strekken (in rugligging wordt elke knie op zijn beurt naar de borst gebracht);
• 15 minuten krachtoefeningen in een functionele context: oefeningen om de dorsale spieren te versterken (armen gestrekt en handen uitgestrekt alsof ze iets moeten pakken); zijwaartse buiging (armen langs het lichaam liggen en handen naar beneden reiken alsof ze iets willen oppakken); strekken met behulp van de klimrekken;
• 20 minuten looptraining: looptraining boven de grond (voorwaarts, achterwaarts en lateraal); ter plaatse lopen;
• 15 minuten balanstraining: pad met hindernissen; evenwichtsoefeningen uitgevoerd in volgorde van moeilijkheidsgraad (van hiel tot teen lopen, zijwaarts lopen met de benen over elkaar, lopen over een pad op oppervlakken met een verschillende textuur);
• 15 minuten ontspanningsoefeningen: intersegmentale coördinatieoefeningen; segmentale passieve mobilisatie (totdat het maximale bewegingsbereik van het gewricht is bereikt); ademhalingsoefeningen om de expansie van de borstkas te bevorderen.