ТРАНСКРАНИАЛЬНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ ПОСТОЯННЫМ ТОКОМ (t-DCS) КАК ДОПОЛНЕНИЕ К НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИИ СИНДРОМА PISA ПРИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА

Осевые нарушения являются частыми осложнениями болезни Паркинсона (БП) и могут приводить к постуральным деформациям и нарушениям равновесия. Наиболее распространенные постуральные нарушения при БП представлены камптокормией, антеколлисом, сколиозом и пизанским синдромом (ПС).

Патогенез этих нарушений до конца еще не выяснен, для него характерно сложное переплетение центральных и периферических механизмов.

Первое сообщение о PS датируется 1972 годом, когда Ekobm описал серию случаев трех пациентов, у которых развилось боковое сгибание туловища в тесной временной связи с предположением нейролептиков. Список препаратов, вызывающих острое/подострое начало ПС, огромен и постоянно растет, и включает в себя: антидепрессанты (миртазапин, сертралин), ингибиторы холинэстеразы (ривастигмин, галантамин, донепезил), нейролептики (тиаприд, клотиапин, клозапин, айпипразол, бутирофенон, палиперидон, кветиапин), агонисты дофамина (прамипексол, ропинирол, перголид), литий, вальпроевая кислота и бетагистин. Тем не менее, ПС был описан и у пациентов с нейродегенеративными заболеваниями, в частности, при БП и паркинсонизме без применения лекарственных препаратов.

Распространенность ПС составляет около 8,3% (9,3% у женщин и 6,4% у мужчин) при подсчете в психогериатрической популяции и от 8 до 8,8% при рассмотрении популяций пациентов с БП.

Формальные диагностические критерии ПС отсутствуют, действительно, диагноз основывается на клинических признаках:

• наличие бокового сгибания туловища с однородным углом между крестцом и остистым отростком 7-го шейного позвонка;
• ассоциация ипсилатерального вращения туловища вокруг сагиттальной оси, что приводит к более высокому и переднему положению плеча, контралатеральному стороне отклонения туловища;
• нарушение осанки усиливается в положении стоя, сидя и при ходьбе;
• нарушение осанки улучшается в положении лежа;
• пренебрежительное отношение пациентов к нарушению осанки.

Колебания постурального изменения в статических (лежачее положение против вертикального положения стоя) и динамических условиях, по-видимому, имеют решающее значение для дифференциации PS от сколиоза.

Боковое отклонение туловища не менее чем на 10° обычно принимается для диагностики, хотя в прошлом использовались более высокие или более низкие пороговые значения. По степени бокового сгибания туловища ПС можно разделить на легкие (менее 20°) и тяжелые (более 20°) фенотипы.

У пациентов с БП и ПС были выявлены некоторые типичные клинико-демографические особенности по сравнению с больными БП без постуральных изменений: они старше, БП более продолжительны, тяжелее и с более выраженной асимметрией двигательных симптомов. Симптомы паркинсонизма, затрагивающие верхние конечности, а также нарушение походки, более выражены у пациентов с БП и ПС. Кроме того, для них характерна более высокая частота падений, артроза, остеопороза, ортопедических заболеваний и болевого синдрома, особенно поясничной и поясничной боли, которая отмечается у до 75% пациентов с БП и ПС.

Ведение ПС по-прежнему является сложной задачей для врача. PS плохо реагирует на противопаркинсонические препараты, хотя исследований, специально разработанных для оценки этой темы, не проводилось.

Нейрореабилитация представляет собой один из фундаментальных подходов к БП и постуральным нарушениям в целом, не только для лечения самих двигательных симптомов, но и для улучшения качества жизни и автономии в повседневной деятельности.

Исследование представляло собой рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование, направленное на оценку эффективности пяти ежедневных сеансов двухполушарной t-DCS в дополнение к протоколу внутрибольничной нейрореабилитации у пациентов с БП и ПС.

При поступлении в стационар (T0 - исходный уровень) все пациенты прошли полное неврологическое, общее и функциональное обследование у невролога, специализирующегося на двигательных расстройствах и нейрореабилитации. Пациентам, которые соответствовали критериям включения и исключения, был проведен исходный кинематический анализ движений туловища. Пациенты с боковым сгибанием туловища не менее чем на 10° завершали исходную оценку динамическим электромиографическим (ЭМГ) исследованием мышц туловища, а также введением набора клинических шкал для оценки двигательных нарушений, функциональной независимости и поясничной боли.

После этого пациентам случайным образом назначали «t-DCS» или «фиктивное» лечение, и они начинали двойную слепую фазу исследования. 5-дневное лечение t-DCS/имитацией проводилось в виде 5 ежедневных последовательных сеансов, начиная с первого понедельника после госпитализации. Параллельно с нейромодуляцией все пациенты получали стандартную 4-недельную программу реабилитации. Кинематический анализ движений туловища, а также введение набора опросников повторяли в конце 4-недельной программы реабилитации (Т1 - выписка из стационара) и через 6 мес после выписки (Т2).

Рандомизацию проводили по методу блочной рандомизации. Перед зачислением был сформирован уникальный список рандомизации со следующими параметрами: 6 блоков; 6 пациентов на блок (3 в группе t-DCS и 3 в группе имитации).

Все пациенты получали оптимизированную и индивидуализированную противопаркинсоническую терапию, доза и режим которой сохранялись на протяжении всего периода исследования. Все оценки проводились утром и всегда в фазе включения.

Специфическая и стандартизированная программа реабилитации в стационаре была сосредоточена на реабилитации постурального нарушения туловища. Все пациенты получали 90-минутные ежедневные сеансы 6 дней в неделю (с понедельника по субботу) в течение четырех недель.

Каждое занятие было построено следующим образом:

• 10 минут сердечно-сосудистой разминки: упражнения на межсегментную координацию; упражнения для освобождения плечевого и тазового пояса; движения таза вперед и назад для улучшения диафрагмального дыхания (положение на спине); дыхательные упражнения, способствующие расширению грудной клетки;
• 15 минут упражнений на растяжку: упражнения на растяжку мышц задней кинематической цепи; упражнения на растяжку грудных мышц; упражнения на растяжку седалищно-бедренных мышц; принятие положения лежа, сидя на пятках и вытянув руки вперед; упражнение «Мостик» для растяжки мышц передней брюшной стенки, ягодичных, четырехглавой мышцы бедра и подколенного сухожилия; упражнения на растяжку поясничных мышц (в положении лежа каждое колено по очереди подводится к груди);
• 15 минут укрепляющих упражнений в функциональном контексте: упражнения на укрепление мышц спины (руки вытянуты и вытянуты, как будто что-то берут); боковое сгибание (руки лежат вдоль туловища, кисти тянутся вниз, как будто что-то поднимают); растяжка с использованием шведской стенки;
• 20-минутная тренировка ходьбы: тренировка ходьбы по земле (вперед, назад и в стороны); ходьба на месте;
• 15 минут тренировки равновесия: дорожка с препятствиями; упражнения на равновесие, выполняемые в порядке сложности (ходьба с пятки на носок, ходьба в стороны со скрещенными ногами, ходьба по дорожке на поверхностях разной фактуры);
• 15 минут упражнений на релаксацию: упражнения на межсегментарную координацию; сегментарная пассивная мобилизация (до достижения максимального объема движений в суставе); дыхательные упражнения, способствующие расширению грудной клетки.