Approche parasternale ou sternotomie pour le remplacement conventionnel de la valve aortique (PASTA)

Le traitement chirurgical classique de la sténose aortique est le remplacement valvulaire par une ouverture médiane complète du sternum (sternotomie médiane) et l'utilisation d'une circulation extracorporelle (PCB). Les risques de cette procédure sont liés à la fois à l'approche chirurgicale et à l'utilisation de la CPB. L'utilisation d'approches mini-invasives chez les patients non cardiaques (par exemple la laparoscopie) a entraîné une réponse inflammatoire postopératoire réduite par rapport aux patients subissant les mêmes procédures réalisées avec une technique "ouverte" conventionnelle. Les approches chirurgicales mini-invasives dans lesquelles le sternum est partiellement ouvert (sternotomie partielle) ou pas ouvert du tout (accès parasternal) ont jusqu'à présent montré une mortalité liée à la procédure similaire et une incidence plus faible de complications périopératoires, malgré des temps de CPB plus longs. Notre expérience dans un seul centre suggère jusqu'à présent la supériorité du remplacement de la valve aortique parasternale (rapport O/E de 0,19 au cours des 2 dernières années), ainsi qu'une réponse inflammatoire postopératoire réduite (mesurée par des niveaux inférieurs de CRP (protéine C réactive) pris 6 heures post-opératoire). Cependant, ces données comportent plusieurs facteurs de confusion et il n'existe actuellement aucun essai prospectif randomisé traitant de ce sujet. Nous effectuons donc une comparaison randomisée du remplacement de la valve aortique parasternale par rapport à la sternotomie classique. Sur la base de notre expérience précédente, nous nous attendons à un risque de mortalité très faible dans les deux groupes (attendu ≤ 1%). Le critère de jugement principal est donc la qualité de vie évaluée à l'aide du questionnaire d'enquête de santé SF-36 (Short Form). Cette approche est similaire à d'autres grands essais multicentriques actuels. Afin d'aborder l'impact d'un traumatisme chirurgical réduit sur la réponse inflammatoire ; nous quantifierons un panel établi de marqueurs inflammatoires (PCT, CRP, interleukine 6) et utiliserons la biobanque pour permettre une analyse plus approfondie ultérieurement. Les paramètres cliniques standardisés seront analysés en tant que paramètres secondaires supplémentaires. L'analyse de puissance a déterminé un nombre de 50 patients répartis en 2 groupes égaux pour atteindre une puissance de 80 %. On s'attend à ce que l'approche parasternale soit supérieure à la sternotomie à la fois pour le critère principal et pour certains, sinon la plupart, des critères d'évaluation secondaires. Nous nous attendons à ce que notre étude devienne une étape importante pour la prise de décision dans le traitement de la sténose aortique. Les patients craignent actuellement la sternotomie, mais l'implantation valvulaire transcathéter moins invasive semble être limitée par des résultats inférieurs à long terme. Le remplacement valvulaire aortique parasternal, épargnant la sternotomie, est donc une alternative thérapeutique intéressante. Notre enquête sur la réponse inflammatoire systémique éclairera davantage les mécanismes sous-jacents expliquant les différences dans les résultats cliniques.