Pulpectomie par instrumentation manuelle et rotative dans les molaires mandibulaires primaires (RotaPulp)

Introduction

La carie dentaire est une maladie chronique répandue, affectant 60 à 90 % des enfants d'âge scolaire dans les pays industrialisés ; bien qu'au cours des quatre dernières décennies, la prévalence et la gravité des lésions carieuses aient diminué, il s'agit toujours d'une maladie fréquente pour ce groupe d'âge. L'American Dental Association (ADA) classe les caries dentaires selon leur présentation clinique comme étant initiales, modérées et sévères ; de plus, l'ADA classe la maladie en utilisant le système international de détection et de diagnostic des caries (ICDAS II ; International Caries Detection and Assessment System II) et par une présentation radiographique des faces proximales basée sur le système de notation E0-E2, D1-D3. Parmi les traitements pulpaires non vitaux, la pulpectomie est indiquée sur les dents provisoires ; la pulpectomie est un traitement endodontique conventionnel pour les dents présentant des tissus exposés, infectés et/ou nécrotiques afin d'éliminer l'infection pulpaire et périradiculaire.

Dans une revue systématique récente comparant trois stratégies différentes pour la prise en charge des lésions carieuses profondes (c.-à-d. élimination complète des caries, élimination sélective des caries et élimination des caries par étapes), Aïem et ses collègues (2020) signalent un risque accru d'échec de la restauration lorsque l'élimination sélective est utilisée par rapport à l'élimination complète des caries. Dans une étude où des dentistes français ont été interrogés sur la prise en charge des lésions carieuses profondes en dentition primaire, la majorité des répondants ont mentionné effectuer l'élimination des caries profondes en une seule étape. Les procédures endodontiques dans la population pédiatrique peuvent aider à conserver les dents provisoires jusqu'à l'exfoliation, qui est un principe clé de la dentisterie pédiatrique. Les traitements de la pulpe vitale et de la pulpe non vitale sont utilisés dans le traitement des lésions graves et des caries profondes ; quant à elle, la pulpectomie est un traitement largement utilisé en dentition primaire. Dans la thérapie pulpaire, une pulpotomie est réalisée en retirant la pulpe de la chambre, tandis que dans une pulpectomie, tous les tissus de la chambre et des canaux radiculaires sont retirés.

Deux paramètres sont utilisés pour déterminer le succès du traitement de canal : 1) la morphologie et la forme du canal ; et 2) la propreté des conduits ou le niveau adéquat de désinfection fourni par le type et la quantité d'irrigation intra-canalaire (par ex. chlorhexidine, hypochlorite de sodium, acide citrique, irrigation abondante). La pulpectomie est la technique de choix pour la dentition primaire dans les lésions carieuses profondes avec nécrose pulpaire puisque la pulpectomie a un taux de réussite plus élevé que la pulpotomie. Bien que le temps d'accès au canal radiculaire soit moindre avec l'utilisation de systèmes d'instrumentation rotatifs par rapport à une technique manuelle, les techniques manuelles ont la même efficacité que les systèmes rotatifs dans les procédures de nettoyage du canal radiculaire. Les systèmes rotatifs ont un plus grand succès clinique par rapport aux techniques manuelles, en plus d'avoir des avantages dans le temps d'instrumentation, la mise en forme du canal, la réduction du temps de travail, une meilleure coopération et moins de fatigue du patient, l'amélioration de la conicité du canal radiculaire et la promotion d'une meilleure qualité de obturation. Dans une méta-analyse récente, Manchanda et ses collègues (2020) concluent que l'instrumentation rotative a des taux de réussite cliniques et radiographiques similaires aux techniques manuelles en dentition primaire ; de plus, les techniques rotatoires montrent des niveaux inférieurs de douleur postopératoire et moins de temps d'instrumentation. Dans la seule étude portant sur la population mexicaine qui a comparé un système rotatif (c.-à-d. K3) contre une technique manuelle (i.e. K-file), il a été constaté que le temps d'instrumentation et d'obturation était plus court, étant une technique prometteuse chez les enfants.

Compte tenu de la littérature comparative limitée sur les techniques rotatoires utilisées dans le traitement de la pulpectomie, il est nécessaire de mener des essais cliniques qui comparent les techniques manuelles et rotatoires dans le traitement de la première dentition. Jusqu'à présent, des études ont été menées comparant les systèmes rotatifs conçus pour les adultes dans la population pédiatrique. Récemment, l'intérêt de valider et de mettre en œuvre des protocoles sûrs et efficaces pour la gestion des systèmes rotatifs en dentition primaire a émergé en dentisterie pédiatrique. Voici un protocole conçu pour étudier les avantages et les inconvénients associés à l'utilisation de systèmes rotatifs conçus pour notre population d'intérêt.

Étudier le design

Population : patients avec indication de pulpectomie selon les critères mentionnés par Kuo et ses collaborateurs (2006).

Lieu : Clinique de dentisterie pédiatrique, Universidad Latinoamericana, Campus Valle.

Période : janvier 2021 - décembre 2021

Technique d'échantillonnage : échantillonnage de convenance avec randomisation de groupe.

Groupes d'étude : 4 (n= 100 dents)

1. Patients traités avec une pulpectomie manuelle et un système de lime K.
2. Patients traités avec une pulpectomie manuelle et un système Kedo-SH.
3. Les patients qui sont traités avec une pulpectomie en technique rotatoire et un système K3.
4. Patients traités avec une pulpectomie en technique rotatoire et un système Kedo-S.

Cadre PICOS

P : population pédiatrique

I : pulpectomie par système manuel

C : pulpectomie par système rotatif

O : temps d'instrumentation et d'obturation, qualité du remplissage par évaluation radiographique, niveaux de douleur postopératoire à 12h et 24h, fréquence des complications (ex. fistules, amincissement des parois mésio-distales, radioclarté périapicale ou furcation) après un suivi de 3, 6, 9 et 12 mois.

S : un essai contrôlé randomisé

Question de recherche

Existe-t-il des différences entre l'utilisation d'un système manuel par rapport à un système rotatif dans la population pédiatrique ?

Objectif principal

Comparer les performances entre une technique manuelle et une technique rotatoire lors d'un travail biomécanique.

Objectifs particuliers

1. Comparez l'instrumentation (c'est-à-dire pendant le travail biomécanique) et le temps de remplissage entre une technique manuelle et une technique rotatoire.
2. Comparer la qualité du comblement par évaluation radiographique entre une technique manuelle et une technique rotatoire en fin d'intervention.
3. Comparez les niveaux de douleur postopératoire à l'aide de l'échelle visuelle analogique à 12 et 24 heures.
4. Comparer la fréquence des complications (par ex. fistules, amincissement des parois mésio-distales, radiotransparence périapicale ou furcation) après un recul de 3, 6, 9 et 12 mois entre les deux techniques.

Hypothèses

H1 : Les techniques rotatoires prendront moins de temps d'instrumentation et d'obturation que les techniques manuelles.

H1 : La qualité de l'obturation en technique rotatoire sera rapportée radiographiquement plus fréquemment comme optimale qu'en technique manuelle.

H1 : Les niveaux de douleur rapportés par les patients seront plus faibles en technique rotatoire qu'en technique manuelle.

H1 : La technique rotatoire aura une fréquence moindre de complications telles que fistules, amincissement des parois mésiodistales, radiotransparence périapicale ou furcation à chaque instant par rapport à la technique manuelle.

analyses statistiques

Des statistiques descriptives seront effectuées sur toutes les variables. L'analyse statistique sera effectuée à l'aide de SPSS 25 (SPSS Inc., Chicago, IL). Toutes les variables seront examinées pour déterminer l'existence de valeurs aberrantes et si elles répondent ou non à l'hypothèse de distribution gaussienne ; de plus, la distribution gaussienne sera déterminée avec le test de Shapiro-Wilk et en visualisant les données à travers des histogrammes et des graphiques Q-Q. Les variables démographiques et cliniques seront résumées en proportions et pourcentages. Les variables nominales seront évaluées avec des tests du chi carré pour évaluer les différences entre les groupes. Les variables catégorielles seront évaluées pour déterminer les inférences statistiques avec le test de Mann-Whitney. Les variables continues seront évaluées pour les inférences statistiques à l'aide de tests t et du test de Levene pour évaluer l'égalité de la variance. La signification statistique sera fixée à p = 0,05 et une correction de Bonferroni sera effectuée pour les comparaisons multiples.

Taille de l'échantillon

La taille de l'échantillon nécessaire pour détecter des différences statistiquement significatives a été calculée en prenant les paramètres suivants ; α = 0,05 et une puissance statistique de 0,8 (c'est-à-dire 1-β). Pour le calcul de la taille de l'échantillon, le temps d'instrumentation a été utilisé comme mesure du résultat clinique. L'échantillon a été calculé sur la base de l'article d'Ochoa-Romero et ses collègues (2011) où le temps d'instrumentation a été utilisé comme résultat principal. L'exemple de calculateur utilisé se trouve sur le site Web : https://clincalc.com/stats/samplesize.aspx. Le calculateur conçu pour deux groupes indépendants pour les variables continues a été sélectionné, en utilisant la moyenne de chaque groupe (c'est-à-dire groupe 1 : technique rotatoire 1,7 minutes ± 0,5 ; groupe 2 : technique manuelle 2,5 minutes ± 0,8) en tenant compte d'un ratio d'inscription 1:1 pour cette étude. La taille totale de l'échantillon était de 24 dents (c'est-à-dire au moins 6 dents par groupe pour trouver des différences statistiquement significatives dans le temps d'instrumentation).