Étude du profil de coagulation et du rôle de l'effet similaire à l'héparine chez les patients atteints de COVID-19 (COVID-19)

Plusieurs déclarations de consensus ont été publiées dans la littérature au cours des 2 derniers mois soulignant le besoin de données dans le Covid 19 pour évaluer à la fois le risque de saignement, c'est-à-dire la coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) et les thromboses (accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde, blocs de cathéter de dialyse).

Les premiers rapports ont montré que des niveaux très élevés de D-dimères sont courants dans la pneumonie au COVID-19 et sont corrélés à un pronostic plus sombre. Pour mieux caractériser les modifications de la coagulation liées au COVID-19, de nombreuses études montrent des données initiales concernant le rôle des modifications microthrombotiques procoagulantes plutôt que celles de la DIC. Les profils de coagulation observés dans les études publiées au cours du dernier mois reflètent une hypercoagulabilité sévère plutôt qu'une coagulopathie consommatrice (par exemple, une coagulation intravasculaire disséminée). Un tel modèle de laboratoire et une telle association peuvent être liés à la fois à des niveaux nettement accrus de fibrinogène et à une polymérisation excessive de la fibrine due à l'infection. Le SRAS-CoV-2 est susceptible de favoriser la formation et le dépôt massifs de fibrine, ce qui peut également expliquer les niveaux extrêmement élevés de D-dimères trouvés chez ces patients. Le dépôt de fibrine dans les espaces pulmonaires alvéolaires et interstitiels, en plus de la thrombose de la microcirculation, peut contribuer à aggraver l'insuffisance respiratoire entraînant une ventilation mécanique prolongée, un mauvais pronostic et la mort. De plus, d'autres événements thromboemboliques veineux majeurs et complications artérielles (par exemple, infarctus aigu du myocarde) ont été rapportés et sont probablement largement sous-estimés. À cet égard, le traitement anticoagulant peut améliorer le pronostic chez les patients COVID19, comme l'ont rapporté diverses études. Compte tenu de l'état d'hypercoagulabilité sévère observé chez ces patients, une prophylaxie anticoagulante efficace doit être envisagée pour réduire le risque de complications thrombotiques. Ce sera la première étude prospective à évaluer l'impact de doses adéquates d'anticoagulants sur les paramètres de coagulation dans un scénario indien.

La pandémie de COVID-19 peut affecter de plusieurs manières la prévention et la prise en charge de la maladie thrombotique et thromboembolique.

• Premièrement, les effets directs du COVID-19 ou les effets indirects de l'infection, tels que les maladies graves et l'hypoxie, peuvent prédisposer les patients aux événements thrombotiques. Des rapports préliminaires suggèrent que des anomalies hémostatiques, y compris la coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), surviennent chez les patients touchés par le COVID-19.
• De plus, la réponse inflammatoire sévère, la maladie grave et les facteurs de risque traditionnels sous-jacents peuvent tous prédisposer aux événements thrombotiques, similaires aux épidémies antérieures de coronavirus zoonotiques virulents.
• Les thérapies expérimentales pour le traitement de la COVID-19 peuvent avoir des interactions médicamenteuses indésirables avec les agents antiplaquettaires et les anticoagulants.
• Enfin, la pandémie, en raison des allocations de ressources ou des recommandations de distanciation sociale, peut nuire à la prise en charge des patients sans COVID-19 mais qui présentent des événements thrombotiques. Par exemple, la perception (erronée) selon laquelle les agents antithrombotiques confèrent un risque accru de contracter le COVID-19 peut entraîner une interruption fâcheuse de l'anticoagulation chez certains patients

De plus, quelques-uns de ces agents expérimentaux utilisés pour Covid19 ont été associés à un risque excessif (ou, dans d'autres cas, à un risque réduit) d'événements thrombotiques ou de thrombocytopénie dans des études antérieures sur des populations non-COVID-19. Par exemple, le bevacizumab, un anticorps monoclonal qui se lie au facteur de croissance de l'endothélium vasculaire (VEGF), et qui fait l'objet d'une utilisation expérimentale pour le COVID-19, est associé à un risque accru d'événements cardiovasculaires indésirables, notamment d'infarctus du myocarde, d'accidents vasculaires cérébraux et de thromboembolie veineuse (TEV ). Alternativement, le fingolimod, un agent immunomodulateur testé pour le COVID-19, peut réduire les lésions de reperfusion et améliorer les résultats chez les patients souffrant d'un AVC ischémique aigu. L'hydroxychorloquine, qui a récemment reçu une autorisation d'utilisation d'urgence de la Food and Drug Administration des États-Unis pour le traitement du COVID-19, peut potentiellement exercer des propriétés antithrombotiques, en particulier contre les anticorps anti-phospholipides.

Il n'y a pas de données disponibles au sujet de l'Inde. Cependant, les données préliminaires de notre institut suggèrent ce qui suit, ce qui est en accord avec les données publiées ailleurs

• Les anomalies hémostatiques les plus constantes avec COVID-19 comprennent une thrombocytopénie légère et une augmentation des taux de D-dimères, qui sont associées à un risque plus élevé de nécessiter une ventilation mécanique, une admission en unité de soins intensifs [USI] ou un décès.
• La sévérité de la maladie est associée de manière variable à un allongement du temps de prothrombine (PT) et du rapport international normalisé (INR) et de manière variable à une tendance à raccourcir le temps de thromboplastine partielle activée (aPTT).

Les patients hospitalisés atteints de COVID-19 qui présentent une insuffisance respiratoire ou des comorbidités (par exemple, un cancer actif ou une insuffisance cardiaque), les patients alités et ceux nécessitant des soins intensifs doivent recevoir une prophylaxie pharmacologique de la TEV, à moins qu'il n'y ait des contre-indications. Le choix des agents et de la posologie doit être basé sur les recommandations disponibles des lignes directrices. La déclaration d'orientation provisoire de l'Organisation mondiale de la santé recommande des héparines de bas poids moléculaire (HBPM) prophylactiques quotidiennes ou de l'héparine non fractionnée sous-cutanée (HNF) deux fois par jour. Si la prophylaxie pharmacologique est contre-indiquée, une prophylaxie mécanique de la TEV (compression pneumatique intermittente) doit être envisagée chez les patients immobilisés. À cet égard, le schéma posologique une fois par jour des HBPM peut être avantageux par rapport à l'HNF pour réduire l'utilisation des équipements de protection individuelle (EPI) et l'exposition des travailleurs de la santé.

Services de test POC en tant que services de pathologie de qualité garantie utilisant des dispositifs analytiques (y compris des kits de test et des analyseurs), fournis à proximité du patient plutôt que dans l'environnement traditionnel d'un laboratoire clinique.

Ces tests POC peuvent être classés comme des tests POC viscoélastiques (vPOC) qui comprennent la thromboélastographie (TEG), la thromboélastométrie par rotation (ROTEM) et le Sonoclot ; et Tests de la fonction plaquettaire qui sont des analyseurs de la fonction plaquettaire, etc. Les analyses TEG, ROTEM et Sonoclot sont des dispositifs de surveillance de la coagulation au point de service qui évaluent les propriétés viscoélastiques du sang total. Ils mesurent l'ensemble du processus de coagulation, au chevet du patient et dans un échantillon de sang total. Les facteurs de coagulation présents dans le plasma interagissent avec les plaquettes et les globules rouges, affichant les résultats de manière imagée en commençant par la formation de fibrine et en continuant par la rétraction du caillot et la fibrinolyse.

Le rôle du SCTS pour la correction de la coagulation chez les patients atteints de Covid19 n'est pas clair et l'utilisation de tests POC dans les USI sera d'une grande aide pour adapter le traitement

Les enquêteurs tenteront également de déterminer l'influence de la septicémie sur les troubles de la coagulation chez les patients COVID - 19, afin d'identifier correctement le type et la quantité optimale de produits sanguins requis chez les patients à risque.