Studio del profilo di coagulazione e del ruolo dell'effetto simile all'eparina nei pazienti con COVID-19 (COVID-19)

Diverse dichiarazioni di consenso sono state pubblicate in letteratura negli ultimi 2 mesi sottolineando la necessità di dati in Covid 19 per valutare il rischio sia di sanguinamento, cioè coagulazione intravascolare disseminata (CID) che di trombosi (stoke, infarto del miocardio, blocchi del catetere per dialisi).

I primi rapporti hanno mostrato che livelli molto alti di D-dimero sono comuni nella polmonite da COVID-19 e sono correlati a una prognosi peggiore. Per caratterizzare meglio i cambiamenti della coagulazione correlati a COVID-19, molti studi stanno mostrando alcuni dati iniziali riguardanti il ​​ruolo dei cambiamenti microtrombotici procoagulanti piuttosto che della CID. I profili di coagulazione osservati negli studi pubblicati nell'ultimo mese riflettono una grave ipercoagulabilità piuttosto che una coagulopatia da consumo (ad esempio, coagulazione intravascolare disseminata). Tale modello e associazione di laboratorio possono essere collegati sia a livelli marcatamente aumentati di fibrinogeno sia a un'eccessiva polimerizzazione della fibrina dovuta all'infezione. È probabile che SARS-CoV-2 promuova una massiccia formazione e deposizione di fibrina che può anche spiegare i livelli estremamente elevati di D-dimero riscontrati in questi pazienti. La deposizione di fibrina negli spazi polmonari alveolari e interstiziali, oltre alla trombosi del microcircolo, può contribuire al peggioramento dell'insufficienza respiratoria con conseguente ventilazione meccanica prolungata, prognosi infausta e morte. Inoltre, sono stati segnalati altri eventi tromboembolici venosi maggiori e complicanze arteriose (ad es. infarto miocardico acuto) che probabilmente saranno largamente sottostimati. A questo proposito, la terapia anticoagulante può migliorare la prognosi nei pazienti COVID19 come riportato da vari studi. Alla luce del grave stato di ipercoagulabilità osservato in questi pazienti, deve essere presa in considerazione un'efficace profilassi anticoagulante per ridurre il rischio di complicanze trombotiche. Questo sarà il primo studio prospettico per valutare l'impatto di adeguati dosaggi di anticoagulanti sui parametri della coagulazione in uno scenario indiano.

Esistono diversi modi in cui la pandemia di COVID-19 può influenzare la prevenzione e la gestione della malattia trombotica e tromboembolica.

• In primo luogo, gli effetti diretti di COVID-19 o gli effetti indiretti dell'infezione, ad esempio attraverso malattie gravi e ipossia, possono predisporre i pazienti a eventi trombotici. Rapporti preliminari suggeriscono che le anomalie emostatiche, inclusa la coagulazione intravascolare disseminata (DIC), si verificano in pazienti affetti da COVID-19.
• Inoltre, la grave risposta infiammatoria, la malattia critica e i fattori di rischio tradizionali sottostanti possono tutti predisporre a eventi trombotici, simili a precedenti focolai di coronavirus zoonotici virulenti.
• Le terapie sperimentali per il trattamento di COVID-19 possono avere interazioni farmacologiche avverse con agenti antipiastrinici e anticoagulanti.
• Infine, la pandemia, a causa dell'allocazione delle risorse o delle raccomandazioni sul distanziamento sociale, può influire negativamente sulla cura dei pazienti senza COVID-19 ma che presentano eventi trombotici. Ad esempio, la (errata) percezione che gli agenti antitrombotici conferiscano un aumento del rischio di contrarre il COVID-19, può portare a una spiacevole interruzione della terapia anticoagulante da parte di alcuni pazienti

Inoltre, alcuni di questi agenti sperimentali utilizzati per Covid19 sono stati associati a rischio eccessivo (o, in altri casi, rischio ridotto) di eventi trombotici o trombocitopenia in studi precedenti su popolazioni non COVID-19. Ad esempio, bevacizumab, un anticorpo monoclonale che si lega al fattore di crescita dell'endotelio vascolare (VEGF) ed è in uso sperimentale per COVID-19, è associato ad un aumentato rischio di eventi cardiovascolari avversi, tra cui IM, incidenti cerebrovascolari e tromboembolia venosa (TEV ). In alternativa, fingolimod, un agente immunomodulante in fase di sperimentazione per COVID-19, può ridurre il danno da riperfusione e migliorare i risultati nei pazienti affetti da ictus ischemico acuto. L'idrossicorlochina, che ha recentemente ricevuto l'autorizzazione all'uso di emergenza dalla Food and Drug Administration degli Stati Uniti per il trattamento del COVID-19, può potenzialmente esercitare proprietà antitrombotiche, in particolare contro gli anticorpi antifosfolipidi.

Non ci sono dati disponibili sull'argomento India. Comunque i dati preliminari del nostro istituto suggeriscono quanto segue che è in accordo con i dati pubblicati altrove

• Le anomalie emostatiche più coerenti con COVID-19 includono lieve trombocitopenia e aumento dei livelli di D-dimero, che sono associati a un rischio più elevato di richiedere ventilazione meccanica, ricovero in unità di terapia intensiva [ICU] o morte.
• La gravità della malattia è associata in modo variabile al prolungamento del tempo di protrombina (PT) e del rapporto internazionale normalizzato (INR) e in modo variabile a una tendenza verso la riduzione del tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT).

I pazienti ospedalizzati con COVID-19 che presentano insufficienza respiratoria o comorbilità (ad es. cancro attivo o insufficienza cardiaca), i pazienti costretti a letto e quelli che necessitano di terapia intensiva dovrebbero ricevere la profilassi farmacologica del TEV, a meno che non vi siano controindicazioni. La scelta degli agenti e del dosaggio dovrebbe basarsi sulle raccomandazioni delle linee guida disponibili. La dichiarazione di orientamento ad interim dell'Organizzazione mondiale della sanità raccomanda la profilassi giornaliera con eparine a basso peso molecolare (LMWH) o eparina sottocutanea non frazionata (UFH) due volte al giorno. Se la profilassi farmacologica è controindicata, nei pazienti immobilizzati deve essere presa in considerazione la profilassi meccanica del TEV (compressione pneumatica intermittente). A questo proposito, il regime di dosaggio una volta al giorno delle EBPM può essere vantaggioso rispetto all'UFH per ridurre l'uso dei dispositivi di protezione individuale (DPI) e l'esposizione degli operatori sanitari.

Servizi di test POC come servizi di patologia di qualità garantita che utilizzano dispositivi analitici (inclusi kit di test e analizzatori), forniti vicino al paziente piuttosto che nell'ambiente tradizionale di un laboratorio clinico.

Questi test POC possono essere classificati come test POC viscoelastici (vPOC) che includono tromboelastografia (TEG), tromboelastometria rotazionale (ROTEM) e Sonoclot; e test di funzionalità piastrinica che sono analizzatori di funzionalità piastrinica, ecc. L'analisi TEG, ROTEM e Sonoclot sono dispositivi di monitoraggio della coagulazione point-of-care che valutano le proprietà viscoelastiche del sangue intero. Misurano l'intero processo di coagulazione, al letto del paziente e in un campione di sangue intero. I fattori di coagulazione presenti nel plasma interagiscono con piastrine e globuli rossi mostrando risultati in modo pittorico a partire dalla formazione di fibrina e continuano attraverso la retrazione del coagulo e la fibrinolisi.

Il ruolo di SCTS per la correzione della coagulazione nei pazienti con Covid19 non è chiaro e l'utilizzo dei test POC nelle unità di terapia intensiva sarà di grande aiuto per personalizzare il trattamento

Gli investigatori cercheranno anche di determinare l'influenza della sepsi sui disturbi della coagulazione nei pazienti COVID-19, per identificare correttamente il tipo e la quantità ottimale di fabbisogno di emoderivati ​​nei pazienti a rischio.