Estudo do perfil de coagulação e papel do efeito semelhante à heparina em pacientes com COVID-19 (COVID-19)

Várias declarações de consenso foram publicadas na literatura nos últimos 2 meses, enfatizando a necessidade de dados no Covid 19 para avaliar o risco de sangramento, ou seja, coagulação intravascular disseminada (DIC) e tromboses (AVC, infarto do miocárdio, bloqueios de cateter de diálise).

Os primeiros relatórios mostraram que níveis muito altos de dímero D são comuns na pneumonia por COVID-19 e se correlacionam com um pior prognóstico. Para caracterizar melhor as alterações de coagulação relacionadas ao COVID-19, muitos estudos estão mostrando alguns dados iniciais sobre o papel das alterações microtrombóticas pró-coagulantes em vez da CID. Os perfis de coagulação observados em estudos publicados no último mês refletem uma hipercoagulabilidade grave em vez de uma coagulopatia de consumo (por exemplo, coagulação intravascular disseminada). Tal padrão laboratorial e associação podem estar ligados a níveis acentuadamente aumentados de fibrinogênio e a uma polimerização excessiva de fibrina devido à infecção. É provável que o SARS-CoV-2 promova a formação e deposição maciça de fibrina, o que também pode explicar os níveis extremamente altos de dímero D encontrados nesses pacientes. A deposição de fibrina nos espaços pulmonares alveolares e intersticiais, além da trombose da microcirculação, pode contribuir para o agravamento da insuficiência respiratória, resultando em ventilação mecânica prolongada, mau prognóstico e morte. Além disso, outros eventos tromboembólicos venosos importantes e complicações arteriais (por exemplo, infarto agudo do miocárdio) foram relatados e provavelmente subestimados. Nesse sentido, a terapia anticoagulante pode melhorar o prognóstico em pacientes com COVID19, conforme relatado por vários estudos. À luz do grave estado de hipercoagulabilidade observado nesses pacientes, a profilaxia anticoagulante eficaz deve ser considerada para reduzir o risco de complicações trombóticas. Este será o primeiro estudo prospectivo a avaliar o impacto de dosagens adequadas de anticoagulantes nos parâmetros de coagulação em um cenário indiano.

Existem várias maneiras pelas quais a pandemia de COVID-19 pode afetar a prevenção e o manejo da doença trombótica e tromboembólica.

• Primeiro, os efeitos diretos do COVID-19 ou os efeitos indiretos da infecção, como doença grave e hipóxia, podem predispor os pacientes a eventos trombóticos. Relatórios preliminares sugerem que anormalidades hemostáticas, incluindo coagulação intravascular disseminada (DIC), ocorrem em pacientes afetados pelo COVID-19.
• Além disso, a resposta inflamatória grave, a doença crítica e os fatores de risco tradicionais subjacentes podem predispor a eventos trombóticos, semelhantes aos surtos virulentos de coronavírus zoonóticos anteriores.
• Terapias em investigação para o tratamento de COVID-19 podem ter interações medicamentosas adversas com agentes antiplaquetários e anticoagulantes.
• Por fim, a pandemia, devido à alocação de recursos ou recomendações de distanciamento social, pode afetar adversamente o atendimento de pacientes sem COVID-19, mas que apresentam eventos trombóticos. Por exemplo, a (equívoca) percepção de que os agentes antitrombóticos conferem maior risco de contrair COVID-19 pode levar à interrupção indesejável da anticoagulação por alguns pacientes

Além disso, alguns desses agentes em investigação usados ​​para Covid19 foram associados a risco excessivo (ou, em outros casos, risco reduzido) de eventos trombóticos ou de trombocitopenia em estudos anteriores de populações não COVID-19. Por exemplo, o bevacizumabe, um anticorpo monoclonal que se liga ao fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e está sob uso experimental para COVID-19, está associado a um risco aumentado de eventos cardiovasculares adversos, incluindo infarto do miocárdio, acidentes vasculares cerebrais e tromboembolismo venoso (TEV ). Alternativamente, o fingolimod, um agente imunomodulador testado para COVID-19, pode reduzir a lesão de reperfusão e melhorar os resultados em pacientes que sofrem de AVC isquêmico agudo. A hidroxicloroquina, recentemente recebendo autorização de uso de emergência da Food and Drug Administration dos EUA para o tratamento de COVID-19, pode potencialmente exercer propriedades antitrombóticas, especialmente contra anticorpos antifosfolípides.

Não há dados disponíveis sobre o assunto da Índia. No entanto, dados preliminares de nosso instituto sugerem o seguinte, que está em concordância com dados publicados em outros lugares

• As anormalidades hemostáticas mais consistentes com COVID-19 incluem trombocitopenia leve e aumento dos níveis de dímero D, que estão associados a um risco maior de necessitar de ventilação mecânica, internação em unidade de terapia intensiva [UTI] ou morte.
• A gravidade da doença está associada de forma variável com o prolongamento do tempo de protrombina (PT) e da razão normalizada internacional (INR) e também com uma tendência de encurtamento do tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT).

Pacientes hospitalizados com COVID-19 com insuficiência respiratória ou comorbidades (por exemplo, câncer ativo ou insuficiência cardíaca), pacientes acamados e aqueles que requerem cuidados intensivos devem receber profilaxia farmacológica para TEV, a menos que haja contraindicações. A escolha dos agentes e dosagem deve ser baseada nas recomendações de diretrizes disponíveis. A declaração de orientação provisória da Organização Mundial da Saúde recomenda heparinas profiláticas diárias de baixo peso molecular (HBPMs) ou heparina não fracionada (HNF) subcutânea duas vezes ao dia. Se a profilaxia farmacológica for contraindicada, a profilaxia mecânica para TEV (compressão pneumática intermitente) deve ser considerada em pacientes imobilizados. Nesse sentido, o regime de dosagem única diária de HBPMs pode ser vantajoso em relação à HNF para reduzir o uso de equipamentos de proteção individual (EPI) e a exposição dos profissionais de saúde.

Serviços de teste POC como serviços de patologia com garantia de qualidade usando dispositivos analíticos (incluindo kits de teste e analisadores), fornecidos próximo ao paciente, e não no ambiente tradicional de um laboratório clínico.

Esses testes POC podem ser classificados como testes POC Viscoelásticos (vPOC), que incluem Tromboelastografia (TEG), Tromboelastometria de Rotação (ROTEM) e Sonoclot; e testes de função plaquetária, que são analisadores de função plaquetária, etc. TEG, ROTEM e análise Sonoclot são dispositivos de monitoramento de coagulação no local de atendimento que avaliam as propriedades viscoelásticas do sangue total. Eles medem todo o processo de coagulação, à beira do leito e em uma amostra de sangue total. Os fatores de coagulação presentes no plasma interagem com as plaquetas e hemácias apresentando resultados de forma pictórica começando com a formação da fibrina e continuando pela retração do coágulo e fibrinólise.

O papel do SCTS para correção da coagulação em pacientes com Covid19 não é claro e o uso de testes POC em UTIs será de grande ajuda na adaptação do tratamento

Os investigadores também tentarão determinar a influência da sepse nos distúrbios de coagulação em pacientes com COVID-19, para identificar corretamente o tipo e a quantidade ideal de produtos sanguíneos necessários em pacientes de risco.