Studie koagulačního profilu a role účinku podobného heparinu u pacientů s COVID-19 (COVID-19)

V literatuře bylo v posledních 2 měsících publikováno několik konsenzuálních prohlášení zdůrazňujících potřebu údajů v Covid 19 pro posouzení rizika krvácení, tj. diseminované intravaskulární koagulace (DIC), a trombóz (zánět, infarkt myokardu, blokády dialyzačních katétrů).

První zprávy ukázaly, že velmi vysoké hladiny D-dimerů jsou běžné u pneumonie COVID-19 a korelují s horší prognózou. Aby bylo možné lépe charakterizovat koagulační změny související s COVID-19, mnoho studií uvádí některá počáteční data týkající se role prokoagulačních mikrotrombotických změn spíše než DIC. Koagulační profily pozorované ve studiích publikovaných v posledním měsíci odrážejí spíše závažnou hyperkoagulabilitu než konzumní koagulopatii (např. diseminovaná intravaskulární koagulace). Takový laboratorní vzorec a asociace mohou být spojeny jak s výrazně zvýšenými hladinami fibrinogenu, tak s nadměrnou polymerací fibrinu v důsledku infekce. SARS-CoV-2 pravděpodobně podporuje masivní tvorbu a ukládání fibrinu, což může také odpovídat za extrémně vysoké hladiny D-dimerů nalezené u těchto pacientů. Ukládání fibrinu v alveolárních a intersticiálních plicních prostorech může kromě mikrocirkulační trombózy přispívat ke zhoršení respiračního selhání, které má za následek prodlouženou mechanickou ventilaci, špatnou prognózu a smrt. Dále byly hlášeny další závažné žilní tromboembolické příhody a arteriální komplikace (např. akutní infarkt myokardu), které budou pravděpodobně značně podceňovány. V tomto ohledu může antikoagulační léčba zlepšit prognózu u pacientů s COVID19, jak uvádí různé studie. Vzhledem k těžkému hyperkoagulačnímu stavu pozorovanému u těchto pacientů by měla být zvážena účinná antikoagulační profylaxe, aby se snížilo riziko trombotických komplikací. Toto bude první prospektivní studie, která bude hodnotit dopad adekvátních dávek antikoagulancií na parametry srážení v indickém scénáři.

Existuje několik způsobů, jak může pandemie COVID-19 ovlivnit prevenci a léčbu trombotické a tromboembolické nemoci.

• Za prvé, přímé účinky COVID-19 nebo nepřímé účinky infekce, například prostřednictvím závažného onemocnění a hypoxie, mohou pacienty predisponovat k trombotickým příhodám. Předběžné zprávy naznačují, že u pacientů postižených COVID-19 se vyskytují hemostatické abnormality, včetně diseminované intravaskulární koagulace (DIC).
• Navíc závažná zánětlivá reakce, kritické onemocnění a základní tradiční rizikové faktory mohou mít predispozici k trombotickým příhodám, podobně jako předchozí propuknutí virulentního zoonotického koronaviru.
• Vyšetřovací terapie pro léčbu COVID-19 mohou mít nežádoucí lékové interakce s protidestičkovými látkami a antikoagulancii.
• A konečně, pandemie může kvůli alokaci zdrojů nebo doporučením týkajícím se sociálního odstupu nepříznivě ovlivnit péči o pacienty bez COVID-19, kteří však trpí trombotickými příhodami. Například (nesprávné) vnímání toho, že antitrombotika způsobují zvýšené riziko nákazy COVID-19, může u některých pacientů vést k nežádoucímu přerušení antikoagulace.

Dále, několik z těchto zkoumaných látek používaných pro Covid19 bylo spojeno s nadměrným rizikem (nebo v jiných případech se sníženým rizikem) trombotických příhod nebo trombocytopenie v předchozích studiích na populacích jiných než COVID-19. Například bevacizumab, monoklonální protilátka, která se váže na vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF), a je ve fázi testování pro COVID-19, je spojena se zvýšeným rizikem nežádoucích kardiovaskulárních příhod, včetně IM, cerebrovaskulárních příhod a žilního tromboembolismu (VTE ). Alternativně může fingolimod, imunomodulační činidlo zkoušené pro COVID-19, snížit reperfuzní poškození a zlepšit výsledky u pacientů trpících akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou. Hydroxychorlochin, který nedávno obdržel povolení pro nouzové použití od amerického Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv pro léčbu COVID-19, může potenciálně vykazovat antitrombotické vlastnosti, zejména proti antifosfolipidovým protilátkám.

Na téma Indie nejsou k dispozici žádné údaje. Předběžné údaje z našeho ústavu však naznačují následující, což je v souladu s údaji publikovanými jinde

• Nejkonzistentnější hemostatické abnormality u COVID-19 zahrnují mírnou trombocytopenii a zvýšené hladiny D-dimerů, které jsou spojeny s vyšším rizikem nutnosti mechanické ventilace, přijetí na jednotku intenzivní péče [JIP] nebo úmrtí.
• Závažnost onemocnění je variabilně spojena s prodloužením protrombinového času (PT) a mezinárodního normalizovaného poměru (INR) a proměnlivě s trendem ke zkrácenému aktivovanému parciálnímu tromboplastinovému času (aPTT).

Hospitalizovaní pacienti s COVID-19, kteří mají respirační selhání nebo přidružená onemocnění (např. aktivní rakovinu nebo srdeční selhání), pacienti upoutaní na lůžko a pacienti vyžadující intenzivní péči by měli dostávat farmakologickou profylaxi VTE, pokud neexistují kontraindikace. Výběr látek a dávkování by měly být založeny na dostupných doporučeních. Prohlášení o prozatímním doporučení Světové zdravotnické organizace doporučuje profylaktické denní podávání nízkomolekulárních heparinů (LMWH) nebo dvakrát denně subkutánní nefrakcionovaný heparin (UFH). Pokud je farmakologická profylaxe kontraindikována, měla by být u imobilizovaných pacientů zvážena mechanická profylaxe VTE (intermitentní pneumatická komprese). V tomto ohledu může být režim dávkování LMWH jednou denně výhodný oproti UFH ke snížení používání osobních ochranných prostředků (PPE) a expozice zdravotnických pracovníků.

Testovací služby POC jako patologické služby se zárukou kvality využívající analytická zařízení (včetně testovacích souprav a analyzátorů), poskytované v blízkosti pacienta spíše než v tradičním prostředí klinické laboratoře.

Tyto POC testy lze klasifikovat jako viskoelastické POC (vPOC) testy, které zahrnují tromboelastografii (TEG), rotační tromboelastometrii (ROTEM) a sonoklot; a Testy funkce krevních destiček, což jsou analyzátory funkce krevních destiček, atd. Analýza TEG, ROTEM a Sonoclot jsou zařízení pro monitorování koagulace v místě péče, která hodnotí viskoelastické vlastnosti plné krve. Měří celý proces srážení, u lůžka a ve vzorku plné krve. Koagulační faktory přítomné v plazmě interagují s krevními destičkami a červenými krvinkami a výsledky se zobrazují obrazovým způsobem počínaje tvorbou fibrinu a pokračují přes stažení sraženiny a fibrinolýzu.

Role SCTS pro korekci koagulace u pacientů s Covid19 je nejasná a použití POC testů na JIP bude velkou pomocí při přizpůsobení léčby

Řešitelé se také pokusí zjistit vliv sepse na poruchy koagulace u pacientů s COVID - 19, aby správně identifikovali typ a optimální množství potřeby krevního produktu u rizikových pacientů.