Studie av koagulationsprofil och roll för heparinliknande effekt hos patienter med covid-19 (COVID-19)

Flera konsensusuttalanden har publicerats i litteraturen under de senaste 2 månaderna som betonar behovet av data i Covid 19 för att bedöma risken för både blödning, dvs spridd intravaskulär koagulation (DIC) och tromboser (stoke, hjärtinfarkt, dialyskateterblock).

Tidiga rapporter visade att mycket höga D-dimernivåer är vanliga vid covid-19 lunginflammation och korrelerar med en sämre prognos. För att bättre karakterisera COVID-19-relaterade koagulationsförändringar, visar många studier några initiala data om rollen av prokoagulerande mikrotrombotiska förändringar snarare än DIC. Koagulationsprofiler som observerats i studier publicerade under den senaste månaden återspeglar en allvarlig hyperkoagulabilitet snarare än en konsumtionskoagulopati (t.ex. disseminerad intravaskulär koagulation). Ett sådant laboratoriemönster och samband kan kopplas till både markant ökade nivåer av fibrinogen och en överdriven fibrinpolymerisation på grund av infektionen. SARS-CoV-2 kommer sannolikt att främja massiv fibrinbildning och avsättning, vilket också kan förklara de extremt höga D-dimernivåerna som finns hos dessa patienter. Fibrindeposition i alveolära och interstitella lungutrymmen, förutom trombos i mikrocirkulationen, kan bidra till förvärrad andningssvikt vilket resulterar i förlängd mekanisk ventilation, dålig prognos och dödsfall. Vidare har andra större venösa tromboemboliska händelser och arteriella komplikationer (t.ex. akut hjärtinfarkt) rapporterats och kommer sannolikt att till stor del underskattas. I detta avseende kan antikoagulantbehandling förbättra prognosen hos covid19-patienter som rapporterats av olika studier. I ljuset av det allvarliga hyperkoagulerbara tillståndet som observerats hos dessa patienter, bör effektiv antikoagulantprofylax övervägas för att minska risken för trombotiska komplikationer. Detta kommer att vara den första prospektiva studien för att bedöma effekten av adekvata doser av antikoagulantia på koaguleringsparametrar i ett indiskt scenario.

Det finns flera sätt på vilka covid-19-pandemin kan påverka förebyggandet och hanteringen av den trombotiska och tromboemboliska sjukdomen.

• För det första kan de direkta effekterna av COVID-19 eller de indirekta effekterna av infektion, såsom genom allvarlig sjukdom och hypoxi, göra patienterna predisponerade för trombotiska händelser. Preliminära rapporter tyder på att hemostatiska abnormiteter, inklusive disseminerad intravaskulär koagulation (DIC), förekommer hos patienter som drabbats av covid-19.
• Dessutom kan den allvarliga inflammatoriska responsen, den kritiska sjukdomen och underliggande traditionella riskfaktorer alla predisponera för trombotiska händelser, liknande tidigare virulenta zoonotiska coronavirusutbrott.
• Utredningsterapier för behandling av covid-19 kan ha negativa läkemedelsinteraktioner med trombocythämmande medel och antikoagulantia.
• Slutligen kan pandemin, på grund av resurstilldelningar eller rekommendationer om social distansering, påverka vården av patienter utan covid-19 men som får trombotiska händelser negativt. Till exempel kan (fel)uppfattning om att antitrombotiska medel ger ökad risk att insjukna i covid-19, leda till oförutsedda avbrott av antikoagulering hos vissa patienter

Vidare har några av dessa undersökningsmedel som används för Covid19 associerats med överrisk (eller, i andra fall, minskad risk) för trombotiska händelser eller för trombocytopeni i tidigare studier av icke-COVID-19-populationer. Till exempel är bevacizumab, en monoklonal antikropp som binder till vaskulär endoteltillväxtfaktor (VEGF), och som är under undersökningsanvändning för covid-19, associerad med ökad risk för biverkningar av kardiovaskulära händelser, inklusive hjärtinfarkt, cerebrovaskulära olyckor och venös tromboembolism (VTE). ). Alternativt kan fingolimod, ett immunmodulerande medel som prövas för covid-19, minska reperfusionsskada och förbättra resultaten hos patienter som lider av akut ischemisk stroke. Hydroxychorloquine, som nyligen erhållit nödtillstånd från U.S. Food and Drug Administration för behandling av covid-19, kan potentiellt utöva antitrombotiska egenskaper, särskilt mot anti-fosfolipidantikroppar.

Det finns inga tillgängliga uppgifter om ämnet Indien. Men preliminära data från vårt institut tyder på följande, vilket är i överensstämmelse med publicerade data på annat håll

• De mest konsekventa hemostatiska avvikelserna med COVID-19 inkluderar mild trombocytopeni och ökade D-dimernivåer, som är förknippade med en högre risk för att kräva mekanisk ventilation, inläggning på intensivvårdsavdelning [ICU] eller dödsfall.
• Sjukdomens svårighetsgrad är varierande associerad med förlängning av protrombintiden (PT) och internationellt normaliserat förhållande (INR) och varierande med en trend mot förkortad aktiverad partiell tromboplastintid (aPTT).

Inlagda patienter med covid-19 som har andningssvikt eller samsjuklighet (t.ex. aktiv cancer eller hjärtsvikt), patienter som är sängliggande och de som behöver intensivvård bör få farmakologisk VTE-profylax, om det inte finns kontraindikationer. Valet av medel och dosering bör baseras på tillgängliga riktlinjer. Världshälsoorganisationens interimistiska riktlinjer rekommenderar profylaktiska dagliga lågmolekylära hepariner (LMWH) eller två gånger dagligen subkutant ofraktionerat heparin (UFH). Om farmakologisk profylax är kontraindicerad, bör mekanisk VTE-profylax (intermittent pneumatisk kompression) övervägas hos immobiliserade patienter. I detta avseende kan doseringsregimen för LMWHs en gång om dagen vara fördelaktig framför UFH för att minska användningen av personlig skyddsutrustning och exponeringen av vårdpersonal.

POC-testtjänster som kvalitetssäkrade patologitjänster med hjälp av analytiska apparater (inklusive testkit och analysatorer), tillhandahållna nära patienten snarare än i den traditionella miljön i ett kliniskt laboratorium.

Dessa POC-tester kan klassificeras som viskoelastiska POC-tester (vPOC) som inkluderar tromboelastografi (TEG), rotationstromboelastometri (ROTEM) och Sonoclot; och trombocytfunktionstester som är blodplättsfunktionsanalysatorer, etc. TEG-, ROTEM- och Sonoclot-analys är koagulationsövervakningsanordningar som bedömer de viskoelastiska egenskaperna hos helblod. De mäter hela koaguleringsprocessen, vid sängkanten och i ett prov av helblod. Koagulationsfaktorer som finns i plasma interagerar med blodplättar och röda blodkroppar och visar resultat på ett bildligt sätt som börjar med fibrinbildning och fortsätter genom koagelretraktion och fibrinolys.

Rollen för SCTS för koagulationskorrigering hos patienter med Covid19 är oklar och användning av POC-tester på intensivvårdsavdelningar kommer att vara till stor hjälp för att skräddarsy behandlingen

Utredarna kommer också att försöka fastställa påverkan av sepsis på koagulationsrubbningar hos COVID-19-patienter, för att korrekt identifiera typen och den optimala mängden av blodproduktbehov hos riskpatienter.