Изучение профиля коагуляции и роли гепариноподобного эффекта у пациентов с COVID-19 (COVID-19)

За последние 2 месяца в литературе было опубликовано несколько консенсусных заявлений, в которых подчеркивается необходимость данных по Covid 19 для оценки риска как кровотечения, т.е. диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром), так и тромбозов (инсульт, инфаркт миокарда, диализные катетерные блокады).

Ранние отчеты показали, что очень высокие уровни D-димера характерны для пневмонии, вызванной COVID-19, и коррелируют с худшим прогнозом. Чтобы лучше охарактеризовать изменения коагуляции, связанные с COVID-19, многие исследования показывают некоторые исходные данные, касающиеся роли прокоагулянтных микротромботических изменений, а не ДВС-синдрома. Профили коагуляции, наблюдаемые в исследованиях, опубликованных за последний месяц, отражают тяжелую гиперкоагуляцию, а не коагулопатию потребления (например, диссеминированное внутрисосудистое свертывание). Такая лабораторная картина и ассоциация могут быть связаны как с заметно повышенным уровнем фибриногена, так и с чрезмерной полимеризацией фибрина из-за инфекции. SARS-CoV-2, вероятно, способствует массивному образованию и отложению фибрина, что также может объяснить чрезвычайно высокие уровни D-димера, обнаруженные у этих пациентов. Отложение фибрина в альвеолярных и интерстициальных пространствах легких, помимо тромбоза микроциркуляторного русла, может способствовать усугублению дыхательной недостаточности, что приводит к длительной ИВЛ, неблагоприятному прогнозу и смерти. Кроме того, сообщалось о других крупных венозных тромбоэмболиях и артериальных осложнениях (например, остром инфаркте миокарда), которые, вероятно, в значительной степени недооценены. В связи с этим антикоагулянтная терапия может улучшить прогноз у пациентов с COVID-19, о чем сообщают различные исследования. В свете тяжелой гиперкоагуляции, наблюдаемой у этих пациентов, следует рассмотреть возможность эффективной профилактики антикоагулянтами для снижения риска тромботических осложнений. Это будет первое проспективное исследование по оценке влияния адекватных доз антикоагулянтов на параметры свертывания крови в индийском сценарии.

Пандемия COVID-19 может повлиять на профилактику и лечение тромботических и тромбоэмболических заболеваний несколькими способами.

• Во-первых, прямое воздействие COVID-19 или косвенное воздействие инфекции, например тяжелое заболевание и гипоксия, могут предрасполагать пациентов к тромботическим явлениям. Предварительные отчеты предполагают, что нарушения гемостаза, включая диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром), возникают у пациентов, пораженных COVID-19.
• Кроме того, тяжелая воспалительная реакция, критическое заболевание и лежащие в основе традиционные факторы риска могут предрасполагать к тромботическим событиям, аналогичным предыдущим вспышкам вирулентного зоонозного коронавируса.
• Исследуемые методы лечения COVID-19 могут иметь неблагоприятные лекарственные взаимодействия с антиагрегантами и антикоагулянтами.
• Наконец, пандемия из-за выделения ресурсов или рекомендаций по социальному дистанцированию может негативно повлиять на уход за пациентами без COVID-19, но с тромботическими явлениями. Например, (неправильное) представление о том, что антитромботические средства повышают риск заражения COVID-19, может привести к нежелательному прерыванию антикоагулянтной терапии некоторыми пациентами.

Кроме того, некоторые из этих исследуемых агентов, используемых для лечения Covid-19, были связаны с повышенным риском (или, в других случаях, с пониженным риском) тромботических событий или тромбоцитопении в предыдущих исследованиях популяций без COVID-19. Например, бевацизумаб, моноклональное антитело, которое связывается с фактором роста эндотелия сосудов (VEGF) и которое находится в стадии исследования для лечения COVID-19, связано с повышенным риском неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, включая ИМ, нарушения мозгового кровообращения и венозную тромбоэмболию (ВТЭ). ). В качестве альтернативы, финголимод, иммуномодулирующее средство, испытываемое при COVID-19, может уменьшить реперфузионное повреждение и улучшить исходы у пациентов, страдающих острым ишемическим инсультом. Гидроксихорлохин, недавно получивший разрешение на экстренное использование от Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США для лечения COVID-19, потенциально может проявлять антитромботические свойства, особенно в отношении антифосфолипидных антител.

Данных по Индии нет. Однако предварительные данные нашего института говорят о следующем, что согласуется с опубликованными данными в других источниках.

• Наиболее устойчивые нарушения гемостаза при COVID-19 включают легкую тромбоцитопению и повышенный уровень D-димера, которые связаны с более высоким риском необходимости искусственной вентиляции легких, госпитализации в отделение интенсивной терапии [ОИТ] или смерти.
• Тяжесть заболевания в различной степени связана с удлинением протромбинового времени (ПВ) и международного нормализованного отношения (МНО) и в различной степени с тенденцией к укорочению активированного частичного тромбопластинового времени (аЧТВ).

Госпитализированные пациенты с COVID-19, у которых есть дыхательная недостаточность или сопутствующие заболевания (например, активный рак или сердечная недостаточность), пациенты, прикованные к постели, и пациенты, нуждающиеся в интенсивной терапии, должны получать фармакологическую профилактику ВТЭ, если нет противопоказаний. Выбор агентов и дозировка должны быть основаны на имеющихся руководящих рекомендациях. Во временном руководстве Всемирной организации здравоохранения рекомендуется ежедневный профилактический прием низкомолекулярного гепарина (НМГ) или подкожного нефракционированного гепарина (НФГ) два раза в день. Если фармакологическая профилактика противопоказана, у иммобилизированных пациентов следует рассмотреть механическую профилактику ВТЭ (интермиттирующая пневматическая компрессия). В связи с этим режим дозирования НМГ один раз в сутки может иметь преимущество перед НФГ для снижения использования средств индивидуальной защиты (СИЗ) и воздействия на медицинских работников.

Услуги по тестированию POC как услуги по патологии гарантированного качества с использованием аналитических устройств (включая тестовые наборы и анализаторы), предоставляемые рядом с пациентом, а не в традиционной среде клинической лаборатории.

Эти тесты POC можно классифицировать как тесты вязкоупругости POC (vPOC), которые включают тромбоэластографию (TEG), ротационную тромбоэластометрию (ROTEM) и соноклот; и тесты функции тромбоцитов, которые представляют собой анализатор функции тромбоцитов и т. д. TEG, ROTEM и анализ Sonoclot — это устройства для мониторинга коагуляции в месте оказания медицинской помощи, которые оценивают вязкоупругие свойства цельной крови. Они измеряют весь процесс свертывания, у постели больного и в образце цельной крови. Факторы свертывания, присутствующие в плазме, взаимодействуют с тромбоцитами и эритроцитами, отображая результаты в наглядной форме, начиная с образования фибрина и продолжая ретракцию сгустка и фибринолиз.

Роль SCTS для коррекции коагуляции у пациентов с Covid-19 неясна, и использование POC-тестов в отделениях интенсивной терапии будет большим подспорьем в подборе лечения.

Исследователи также попытаются определить влияние сепсиса на нарушения свертывания крови у пациентов с COVID-19, чтобы правильно определить тип и оптимальное количество потребности в препаратах крови у пациентов из группы риска.