Estudio del perfil de coagulación y papel del efecto similar a la heparina en pacientes con COVID-19 (COVID-19)

Se han publicado varias declaraciones de consenso en la literatura en los últimos 2 meses que enfatizan la necesidad de datos en Covid 19 para evaluar el riesgo de sangrado, es decir, coagulación intravascular diseminada (CID) y trombosis (accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, bloqueos de catéter de diálisis).

Los primeros informes mostraron que los niveles muy altos de dímero D son comunes en la neumonía por COVID-19 y se correlacionan con un peor pronóstico. Para caracterizar mejor los cambios de coagulación relacionados con COVID-19, muchos estudios muestran algunos datos iniciales sobre el papel de los cambios microtrombóticos procoagulantes en lugar de la CID. Los perfiles de coagulación observados en los estudios publicados en el último mes reflejan una hipercoagulabilidad grave en lugar de una coagulopatía de consumo (p. ej., coagulación intravascular diseminada). Tal patrón y asociación de laboratorio pueden vincularse tanto a niveles marcadamente elevados de fibrinógeno como a una polimerización excesiva de fibrina debido a la infección. Es probable que el SARS-CoV-2 promueva la formación y el depósito masivos de fibrina, lo que también puede explicar los niveles extremadamente altos de dímero D que se encuentran en estos pacientes. El depósito de fibrina en los espacios pulmonares alveolares e intersticiales, además de la trombosis de la microcirculación, puede contribuir al empeoramiento de la insuficiencia respiratoria, lo que resulta en ventilación mecánica prolongada, mal pronóstico y muerte. Además, se han informado otros eventos tromboembólicos venosos importantes y complicaciones arteriales (p. ej., infarto agudo de miocardio) y es probable que se subestimen en gran medida. En este sentido, la terapia anticoagulante puede mejorar el pronóstico en pacientes con COVID19 según lo informado por varios estudios. En vista del estado de hipercoagulabilidad grave observado en estos pacientes, se debe considerar una profilaxis anticoagulante eficaz para reducir el riesgo de complicaciones trombóticas. Este será el primer estudio prospectivo para evaluar el impacto de las dosis adecuadas de anticoagulantes en los parámetros de coagulación en un escenario indio.

Hay varias formas en que la pandemia de COVID-19 puede afectar la prevención y el manejo de la enfermedad trombótica y tromboembólica.

• En primer lugar, los efectos directos de la COVID-19 o los efectos indirectos de la infección, como la enfermedad grave y la hipoxia, pueden predisponer a los pacientes a eventos trombóticos. Los informes preliminares sugieren que las anomalías hemostáticas, incluida la coagulación intravascular diseminada (CID), ocurren en pacientes afectados por COVID-19.
• Además, la respuesta inflamatoria grave, la enfermedad crítica y los factores de riesgo tradicionales subyacentes pueden predisponer a eventos trombóticos, similares a los brotes virulentos de coronavirus zoonóticos anteriores.
• Las terapias en investigación para tratar la COVID-19 pueden tener interacciones farmacológicas adversas con agentes antiplaquetarios y anticoagulantes.
• Por último, la pandemia, debido a las asignaciones de recursos o las recomendaciones de distanciamiento social, puede afectar negativamente la atención de pacientes sin COVID-19 pero que presentan eventos trombóticos. Por ejemplo, la percepción (errónea) de que los agentes antitrombóticos confieren un mayor riesgo de contraer COVID-19 puede conducir a la interrupción adversa de la anticoagulación por parte de algunos pacientes.

Además, algunos de estos agentes en investigación que se utilizan para Covid19 se han asociado con un riesgo excesivo (o, en otros casos, un riesgo reducido) de eventos trombóticos o de trombocitopenia en estudios previos de poblaciones sin COVID-19. Por ejemplo, bevacizumab, un anticuerpo monoclonal que se une al factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y se encuentra en fase de investigación para el tratamiento de la COVID-19, está asociado con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares adversos, incluidos infarto de miocardio, accidentes cerebrovasculares y tromboembolismo venoso (TEV). ). Alternativamente, fingolimod, un agente inmunomodulador que se está probando para COVID-19, puede reducir la lesión por reperfusión y mejorar los resultados en pacientes que sufren un accidente cerebrovascular isquémico agudo. La hidroxiclorloquina, que recientemente recibió la autorización de uso de emergencia de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. para el tratamiento de la COVID-19, puede ejercer potencialmente propiedades antitrombóticas, especialmente contra los anticuerpos antifosfolípidos.

No hay datos disponibles sobre el tema de la India. Sin embargo, los datos preliminares de nuestro instituto sugieren lo siguiente, que está en concordancia con los datos publicados en otros lugares

• Las anomalías hemostáticas más consistentes con COVID-19 incluyen trombocitopenia leve y niveles elevados de dímero D, que se asocian con un mayor riesgo de requerir ventilación mecánica, ingreso en la unidad de cuidados intensivos [UCI] o muerte.
• La gravedad de la enfermedad se asocia de forma variable con la prolongación del tiempo de protrombina (PT) y la razón internacional normalizada (INR) y de forma variable con una tendencia hacia la reducción del tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT).

Los pacientes hospitalizados con COVID-19 que tienen insuficiencia respiratoria o comorbilidades (p. ej., cáncer activo o insuficiencia cardíaca), los pacientes que están postrados en cama y los que requieren cuidados intensivos deben recibir profilaxis farmacológica para la TEV, a menos que existan contraindicaciones. La elección de los agentes y la dosificación debe basarse en las recomendaciones de las guías disponibles. La declaración de orientación provisional de la Organización Mundial de la Salud recomienda heparinas de bajo peso molecular (HBPM) profilácticas diarias o heparina no fraccionada (UFH) subcutánea dos veces al día. Si la profilaxis farmacológica está contraindicada, se debe considerar la profilaxis mecánica de TEV (compresión neumática intermitente) en pacientes inmovilizados. En este sentido, el régimen de dosificación de una vez al día de las HBPM puede ser ventajoso sobre la HNF para reducir el uso de equipos de protección personal (EPP) y la exposición de los trabajadores de la salud.

Servicios de pruebas POC como servicios de patología de calidad garantizada que utilizan dispositivos analíticos (incluidos kits de prueba y analizadores), proporcionados cerca del paciente en lugar del entorno tradicional de un laboratorio clínico.

Estas pruebas POC se pueden clasificar como pruebas POC viscoelásticas (vPOC) que incluyen tromboelastografía (TEG), tromboelastometría de rotación (ROTEM) y Sonoclot; y pruebas de función plaquetaria que son analizadores de función plaquetaria, etc. Los análisis TEG, ROTEM y Sonoclot son dispositivos de control de la coagulación en el punto de atención que evalúan las propiedades viscoelásticas de la sangre entera. Miden todo el proceso de coagulación, a pie de cama y en una muestra de sangre entera. Los factores de coagulación presentes en el plasma interactúan con las plaquetas y los glóbulos rojos mostrando resultados de forma pictórica, comenzando con la formación de fibrina y continuando con la retracción del coágulo y la fibrinólisis.

El papel de SCTS para la corrección de la coagulación en pacientes con Covid19 no está claro y el uso de pruebas POC en las UCI será de gran ayuda para adaptar el tratamiento.

Los investigadores también intentarán determinar la influencia de la sepsis en los trastornos de la coagulación en pacientes con COVID-19, para identificar correctamente el tipo y la cantidad óptima de hemoderivados necesarios en pacientes de riesgo.