Studie van het stollingsprofiel en de rol van heparine-achtig effect bij patiënten met COVID-19 (COVID-19)

Er zijn de afgelopen 2 maanden verschillende consensusverklaringen in de literatuur gepubliceerd waarin de nadruk wordt gelegd op de behoefte aan gegevens in Covid 19 om het risico op zowel bloedingen, d.w.z. gedissemineerde intravasculaire coagulatie (DIC) als trombose (stoke, myocardinfarct, dialysekatheterblokkades) te beoordelen.

Vroege rapporten toonden aan dat zeer hoge D-dimeerwaarden veel voorkomen bij COVID-19-pneumonie en correleren met een slechtere prognose. Om COVID-19-gerelateerde stollingsveranderingen beter te karakteriseren, tonen veel onderzoeken enkele eerste gegevens over de rol van procoagulante microtrombotische veranderingen in plaats van DIS. Stollingsprofielen die zijn waargenomen in onderzoeken die in de afgelopen maand zijn gepubliceerd, weerspiegelen eerder een ernstige hypercoagulabiliteit dan een consumptieve coagulopathie (bijv. gedissemineerde intravasculaire coagulatie). Een dergelijk laboratoriumpatroon en associatie kan worden gekoppeld aan zowel duidelijk verhoogde niveaus van fibrinogeen als een overmatige fibrinepolymerisatie als gevolg van de infectie. SARS-CoV-2 bevordert waarschijnlijk massale vorming en afzetting van fibrine, wat ook de verklaring kan zijn voor de extreem hoge D-dimeerwaarden die bij deze patiënten worden aangetroffen. Afzetting van fibrine in alveolaire en interstitiële longruimten kan, naast trombose in de microcirculatie, bijdragen aan verergering van respiratoire insufficiëntie, resulterend in langdurige mechanische beademing, slechte prognose en overlijden. Bovendien zijn andere ernstige veneuze trombo-embolische voorvallen en arteriële complicaties (bijv. acuut myocardinfarct) gemeld en deze worden waarschijnlijk grotendeels onderschat. In dit opzicht kan antistollingstherapie de prognose bij COVID19-patiënten verbeteren, zoals gerapporteerd door verschillende onderzoeken. In het licht van de ernstige toestand van hypercoagulatie die bij deze patiënten wordt waargenomen, dient effectieve antistollingsprofylaxe te worden overwogen om het risico op trombotische complicaties te verminderen. Dit zal de eerste prospectieve studie zijn om de impact van adequate doseringen van anticoagulantia op stollingsparameters in een Indiaas scenario te beoordelen.

Er zijn verschillende manieren waarop de COVID-19-pandemie de preventie en behandeling van trombotische en trombo-embolische aandoeningen kan beïnvloeden.

• Ten eerste kunnen de directe effecten van COVID-19 of de indirecte effecten van infectie, zoals door ernstige ziekte en hypoxie, patiënten vatbaar maken voor trombotische voorvallen. Voorlopige rapporten suggereren dat hemostatische afwijkingen, waaronder gedissemineerde intravasculaire coagulatie (DIC), optreden bij patiënten die getroffen zijn door COVID-19.
• Bovendien kunnen de ernstige ontstekingsreactie, kritieke ziekte en onderliggende traditionele risicofactoren allemaal vatbaar zijn voor trombotische gebeurtenissen, vergelijkbaar met eerdere virulente zoönotische coronavirus-uitbraken.
• Onderzoekstherapieën voor de behandeling van COVID-19 kunnen ongunstige geneesmiddelinteracties hebben met plaatjesaggregatieremmers en anticoagulantia.
• Ten slotte kan de pandemie, vanwege de toewijzing van middelen of aanbevelingen voor sociale afstand, een negatieve invloed hebben op de zorg voor patiënten zonder COVID-19 maar die trombotische voorvallen hebben. Zo kan de (mis)perceptie dat antitrombotische middelen een verhoogd risico op het krijgen van COVID-19 met zich meebrengen, bij sommige patiënten leiden tot ongewenste onderbreking van de antistolling

Verder zijn enkele van deze onderzoeksgeneesmiddelen die voor Covid19 worden gebruikt, in eerdere onderzoeken met niet-COVID-19-populaties in verband gebracht met een verhoogd risico (of, in andere gevallen, een verminderd risico) op trombotische voorvallen of op trombocytopenie. Bevacizumab, een monoklonaal antilichaam dat zich bindt aan de vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF), en waarvan het gebruik in onderzoek is voor COVID-19, wordt bijvoorbeeld in verband gebracht met een verhoogd risico op nadelige cardiovasculaire voorvallen, waaronder MI, cerebrovasculaire accidenten en veneuze trombo-embolie (VTE). ). Als alternatief kan fingolimod, een immunomodulerend middel dat wordt geprobeerd voor COVID-19, reperfusieschade verminderen en de resultaten verbeteren bij patiënten met een acute ischemische beroerte. Hydroxychorloquine, dat onlangs toestemming voor gebruik in noodgevallen heeft gekregen van de Amerikaanse Food and Drug Administration voor de behandeling van COVID-19, kan mogelijk antitrombotische eigenschappen uitoefenen, vooral tegen antifosfolipide-antilichamen.

Er zijn geen gegevens beschikbaar over India. Voorlopige gegevens van ons instituut suggereren echter het volgende, dat in overeenstemming is met elders gepubliceerde gegevens

• De meest consistente hemostatische afwijkingen bij COVID-19 zijn onder meer milde trombocytopenie en verhoogde D-dimeerwaarden, die gepaard gaan met een hoger risico op mechanische beademing, opname op de intensive care [ICU] of overlijden.
• De ernst van de ziekte wordt variabel geassocieerd met verlenging van de protrombinetijd (PT) en de internationale genormaliseerde ratio (INR) en variabel door een trend in de richting van een verkorte geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT).

In het ziekenhuis opgenomen patiënten met COVID-19 die respiratoire insufficiëntie of comorbiditeit hebben (bijv. actieve kanker of hartfalen), patiënten die bedlegerig zijn en patiënten die intensieve zorg nodig hebben, moeten farmacologische VTE-profylaxe krijgen, tenzij er contra-indicaties zijn. De keuze van middelen en dosering dient gebaseerd te zijn op de beschikbare richtlijnen. De tussentijdse richtlijn van de Wereldgezondheidsorganisatie beveelt profylactische dagelijkse laagmoleculaire heparines (LMWH's) of tweemaal daagse subcutane ongefractioneerde heparine (UFH) aan. Als farmacologische profylaxe gecontra-indiceerd is, moet mechanische VTE-profylaxe (intermitterende pneumatische compressie) worden overwogen bij geïmmobiliseerde patiënten. In dit opzicht kan het eenmaal daagse doseringsregime van LMWH's voordelig zijn ten opzichte van UFH om het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) en de blootstelling van gezondheidswerkers te verminderen.

POC-testdiensten als pathologiediensten met gegarandeerde kwaliteit met behulp van analytische apparaten (waaronder testkits en analysatoren), die dicht bij de patiënt worden geleverd in plaats van in de traditionele omgeving van een klinisch laboratorium.

Deze POC-tests kunnen worden geclassificeerd als Visco-elastische POC-tests (vPOC-tests), waaronder trombo-elastografie (TEG), rotatietrombo-elastometrie (ROTEM) en Sonoclot; en bloedplaatjesfunctietests die een bloedplaatjesfunctieanalysator zijn, enz. TEG-, ROTEM- en Sonoclot-analyse zijn point-of-care coagulatiebewakingsapparaten die de visco-elastische eigenschappen van volbloed beoordelen. Ze meten het hele stollingsproces, aan het bed en in een bloedmonster. Stollingsfactoren die in plasma aanwezig zijn, interageren met bloedplaatjes en rode bloedcellen en tonen de resultaten op een picturale manier, beginnend met fibrinevorming en gaan door tot het terugtrekken van stolsels en fibrinolyse.

De rol van SCTS voor stollingscorrectie bij patiënten met Covid19 is onduidelijk en het gebruik van POC-testen op IC's zal een grote hulp zijn bij het afstemmen van de behandeling

Onderzoekers zullen ook proberen de invloed van sepsis op stollingsstoornissen bij COVID-19-patiënten te bepalen, om het type en de optimale hoeveelheid bloedproductbehoefte bij risicopatiënten correct te identificeren.