Studie av koagulasjonsprofilen og rollen til heparinlignende effekt hos pasienter med COVID-19 (COVID-19)

Flere konsensusuttalelser har blitt publisert i litteraturen de siste 2 månedene som understreker behovet for data i Covid 19 for å vurdere risikoen for både blødning, dvs. disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC) og tromboser (stoke, hjerteinfarkt, dialysekateterblokker).

Tidlige rapporter viste at svært høye D-dimer-nivåer er vanlige ved COVID-19-lungebetennelse og korrelerer med en dårligere prognose. For bedre å karakterisere COVID-19-relaterte koagulasjonsendringer, viser mange studier noen innledende data om rollen til prokoagulerende mikrotrombotiske endringer i stedet for DIC. Koagulasjonsprofiler observert i studier publisert i løpet av den siste måneden reflekterer en alvorlig hyperkoagulabilitet snarere enn en konsumptiv koagulopati (f.eks. disseminert intravaskulær koagulasjon). Et slikt laboratoriemønster og assosiasjon kan knyttes til både markant økte nivåer av fibrinogen og en overdreven fibrinpolymerisering på grunn av infeksjonen. SARS-CoV-2 vil sannsynligvis fremme massiv fibrindannelse og avsetning som også kan forklare de ekstremt høye D-dimer-nivåene som finnes hos disse pasientene. Fibrinavsetning i alveolære og interstitielle lungerom, i tillegg til mikrosirkulasjonstrombose, kan bidra til forverring av respirasjonssvikt som resulterer i forlenget mekanisk ventilasjon, dårlig prognose og død. Videre er det rapportert om andre større venøse tromboemboliske hendelser og arterielle komplikasjoner (f.eks. akutt hjerteinfarkt) og er sannsynligvis i stor grad undervurdert. I denne forbindelse kan antikoagulantbehandling forbedre prognosen hos COVID19-pasienter som rapportert av ulike studier. I lys av den alvorlige hyperkoagulerbare tilstanden observert hos disse pasientene, bør effektiv antikoagulantprofylakse vurderes for å redusere risikoen for trombotiske komplikasjoner. Dette vil være den første prospektive studien for å vurdere virkningen av tilstrekkelige doser av antikoagulantia på koagulasjonsparametere i et indisk scenario.

Det er flere måter COVID-19-pandemien kan påvirke forebygging og håndtering av den trombotiske og tromboemboliske sykdommen.

• For det første kan de direkte effektene av COVID-19 eller de indirekte effektene av infeksjon, for eksempel gjennom alvorlig sykdom og hypoksi, disponere pasienter for trombotiske hendelser. Foreløpige rapporter tyder på at hemostatiske abnormiteter, inkludert disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC), forekommer hos pasienter som er rammet av COVID-19.
• I tillegg kan den alvorlige inflammatoriske responsen, kritisk sykdom og underliggende tradisjonelle risikofaktorer alle disponere for trombotiske hendelser, lik tidligere virulente zoonotiske koronavirusutbrudd.
• Undersøkende terapier for behandling av COVID-19 kan ha uønskede legemiddelinteraksjoner med blodplatehemmende midler og antikoagulantia.
• Til slutt kan pandemien, på grunn av ressursallokeringer eller anbefalinger om sosial distansering, påvirke behandlingen av pasienter uten COVID-19, men som har trombotiske hendelser. For eksempel kan (feil)oppfatning av at antitrombotiske midler gir økt risiko for å pådra seg COVID-19, føre til uheldig avbrudd av antikoagulasjonen hos noen pasienter

Videre har noen få av disse undersøkelsesmidlene som brukes for Covid19 vært assosiert med overrisiko (eller, i andre tilfeller, redusert risiko) for trombotiske hendelser, eller for trombocytopeni i tidligere studier av ikke-COVID-19-populasjoner. For eksempel er bevacizumab, et monoklonalt antistoff som binder seg til vaskulær endotelial vekstfaktor (VEGF), og er under undersøkelsesbruk for COVID-19, assosiert med økt risiko for uønskede kardiovaskulære hendelser, inkludert MI, cerebrovaskulære ulykker og venøs tromboembolisme (VTE). ). Alternativt kan fingolimod, et immunmodulerende middel som prøves for COVID-19, redusere reperfusjonsskade og forbedre resultatene hos pasienter som lider av akutt iskemisk hjerneslag. Hydroxychorloquine, som nylig mottok autorisasjon for nødbruk fra U.S. Food and Drug Administration for behandling av COVID-19, kan potensielt ha antitrombotiske egenskaper, spesielt mot anti-fosfolipid-antistoffer.

Det er ingen tilgjengelige data om emnet India. Imidlertid antyder foreløpige data fra vårt institutt følgende som er i samsvar med publiserte data andre steder

• De mest konsistente hemostatiske abnormitetene med COVID-19 inkluderer mild trombocytopeni og økte D-dimer-nivåer, som er assosiert med en høyere risiko for å kreve mekanisk ventilasjon, innleggelse på intensivavdeling [ICU] eller død.
• Sykdommens alvorlighetsgrad er variabelt assosiert med forlengelse av protrombintiden (PT) og internasjonalt normalisert forhold (INR) og variabelt med en trend mot forkortet aktivert partiell tromboplastintid (aPTT).

Innlagte pasienter med COVID-19 som har respirasjonssvikt eller komorbiditeter (f.eks. aktiv kreft eller hjertesvikt), pasienter som er sengeliggende og de som trenger intensivbehandling bør få farmakologisk VTE-profylakse, med mindre det er kontraindikasjoner. Valg av midler og dosering bør være basert på tilgjengelige retningslinjer. Verdens helseorganisasjons midlertidige veiledningserklæring anbefaler profylaktiske daglige lavmolekylære hepariner (LMWH), eller to ganger daglig subkutant ufraksjonert heparin (UFH). Hvis farmakologisk profylakse er kontraindisert, bør mekanisk VTE-profylakse (intermitterende pneumatisk kompresjon) vurderes hos immobiliserte pasienter. I denne forbindelse kan doseringsregimet en gang daglig av LMWH-er være fordelaktig fremfor UFH for å redusere bruk av personlig verneutstyr (PPE) og eksponering av helsepersonell.

POC-testtjenester som kvalitetssikrede patologitjenester ved bruk av analytiske enheter (inkludert testsett og analysatorer), gitt nær pasienten i stedet for i det tradisjonelle miljøet til et klinisk laboratorium.

Disse POC-testene kan klassifiseres som viskoelastiske POC-tester (vPOC) som inkluderer tromboelastografi (TEG), rotasjonstromboelastometri (ROTEM) og Sonoclot; og blodplatefunksjonstester som er blodplatefunksjonsanalysator osv. TEG-, ROTEM- og Sonoclot-analyse er koagulasjonsovervåkingsenheter som vurderer de viskoelastiske egenskapene til fullblod. De måler hele koagulasjonsprosessen, ved sengen og i en prøve av fullblod. Koagulasjonsfaktorer som er tilstede i plasma interagerer med blodplater og røde blodlegemer, og viser resultater på en billedlig måte som starter med fibrindannelse og fortsetter gjennom koagulasjonsretraksjon og fibrinolyse.

Rollen til SCTS for koagulasjonskorrigering hos pasienter med Covid19 er uklar, og bruk av POC-tester på intensivavdelinger vil være til stor hjelp for å skreddersy behandling

Etterforskere vil også prøve å bestemme påvirkningen av sepsis på koagulasjonsforstyrrelser hos COVID-19-pasienter, for å identifisere typen og optimal mengde blodproduktbehov hos risikopasienter.