Le rôle du tonus sympathique dans la récupération anatomique et fonctionnelle du ventricule gauche dans le syndrome de TakoTsubo (SYMPATAK)

Le syndrome de TakoTsubo est le trouble cardiaque aigu qui imite un syndrome coronarien aigu et se présente avec des signes d'insuffisance cardiaque aiguë. Il s'agit d'un dysfonctionnement régional réversible de la contractilité ventriculaire gauche qui ne peut être attribué à une coronaropathie. La résonance magnétique cardiaque est généralement recommandée comme étant supérieure à l'échocardiographie comme méthode pour différencier les sujets atteints de myocardite ou d'infarctus sous-endocardique, mais aussi pour détecter des zones limitées de contractilité réduite et des thrombus intracardiaques. Habituellement, la condition fait suite à un événement stressant intense (condition physique ou détresse émotionnelle). La zone touchée est généralement régionale, mais des cas de dysfonctionnement focal ou global du ventricule gauche ainsi que d'autres atteintes du cœur droit ont également été décrits. À ce jour, de nombreux processus physiopathologiques potentiels ont été suggérés. Il s'agit du spasme épicardique, de l'infarctus aigu du myocarde spontanément résolutif, du dysfonctionnement microcirculatoire coronaire, de l'obstruction ventriculaire gauche et de la toxicité directe des catécholamines circulantes. Malgré l'étude approfondie de cette entité au cours des trois dernières décennies, aucun des mécanismes susmentionnés n'a été validé de manière adéquate. D'autre part, il existe de plus en plus de preuves concernant le rôle principal du tonus sympathique en tant que contributeur principal. Cela a été montré dans des études avec 123mIBG qui démontrent que pendant la phase subaiguë du syndrome, l'énervation sympathique régionale semble être dysfonctionnelle et s'améliore après la récupération de la fonction systolique ventriculaire gauche. Au contraire, le tonus sympathique semble être augmenté pendant la phase aiguë. Il n'y a pas de données disponibles concernant l'innervation sympathique au-delà de la période de trois mois suivant l'épisode. Le MSNA, bien qu'étant une méthode utile pour évaluer le tonus sympathique, n'a été utilisé que deux fois dans les séries publiées sur le syndrome de TakoTsubo. Les résultats disponibles sont contradictoires car il y avait un groupe de patients dont le tonus sympathique estimé, évalué avec l'ANSM, semblait être plus faible pendant la phase subaiguë par rapport à la période de suivi après la récupération systolique du ventricule gauche.

Il y a quelques années, malgré sa sévérité initiale à la présentation, le syndrome était considéré comme ayant une évolution bénigne. De nouvelles données confirment que le syndrome de Takotsubo s'accompagne d'une morbidité et d'une mortalité importantes. Son incidence est estimée à environ 2 % des syndromes coronariens aigus. Il est exceptionnellement élevé chez les femmes ménopausées. Les données disponibles confirment que la mortalité à court terme se situe autour de 4 à 6 % et est comparable à celle des syndromes coronariens aigus. Le pronostic à court terme décevant reflète l'augmentation des données épidémiologiques de morbidité hospitalière.

Selon l'International Takotsubo Registry, le ratio hommes/femmes est de 9:1. Les deux sexes partagent des caractéristiques cliniques et démographiques similaires, cependant chez les hommes, l'événement stressant précédé est plus souvent physique mais chez les femmes émotionnel. Typiquement, les patients de Takotsubo comparés à d'autres souffrant de syndromes coronariens aigus souffrent plus fréquemment de dépression et de troubles anxieux. D'un grand intérêt sont les résultats qui se réfèrent à la morbidité à long terme. Dans le détail, il existe des données pour des patients un an après l'épisode de syndrome de Takotsubo qui malgré la récupération systolique ventriculaire gauche, expriment des symptômes, un état fonctionnel et des résultats de laboratoire compatibles avec un dysfonctionnement cardiaque. Ces résultats s'accompagnent d'une augmentation de la fibrose myocardique mesurée dans les études CMR et d'une fonction métabolique anormale révélée par la spectroscopie magnétique cardiaque. De plus, il est suggéré que le dysfonctionnement diastolique restant prédispose à de moins bons résultats. En général, le syndrome de Takotsubo est exceptionnellement hétérogène en termes d'expression clinique et de résultats.

Objectif de cette étude L'objectif principal de cette étude est d'évaluer le tonus sympathique chez les patients atteints du syndrome de Takotsubo et en particulier sa valeur pronostique potentielle concernant sa sévérité clinique à l'admission mais aussi le remodelage ventriculaire gauche (structurel et fonctionnel) un an après l'événement. Ce sera le premier registre tenu en Grèce et tentera de réévaluer la valeur de MSNA comme moyen d'estimer le tonus sympathique dans cette population. De plus, le tonus sympathique et l'intégrité de l'innervation sympathique seront évalués chez les patients présentant une forme autre que la forme apicale typique du syndrome selon la classification récente.

Méthodes Il s'agit d'une étude observationnelle prospective non interventionnelle qui recrutera des patients âgés de 18 à 85 ans, qui remplissent les critères diagnostiques InterTAK. Le diagnostic sera confirmé par CMR et ECHO qui montreront la récupération systolique du VG. Le tonus sympathique sera évalué avec la variabilité de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle, MSNA et 123mIBG. Les mesures de base seront effectuées pendant un intervalle de 14 jours à partir du début aigu. Celles-ci seront répétées un an après l'événement. Un formulaire de consentement signé sera obtenu et les cas où les symptômes ont été attribués à une myocardite ou à un infarctus sous-endocardique (résultat CMR) seront exclus. Patients atteints d'insuffisance rénale chronique sévère (DFGe < 30 ml/min), maladie valvulaire sévère, contre-indication à effectuer l'une des mesures susmentionnées, fibrillation auriculaire chronique, stimulation permanente, insuffisance autonome, femmes enceintes ou allaitantes, maladie psychiatrique ne permettant pas une coopération ou les patients dont l'espérance de vie est inférieure à un an ne seront pas inscrits. Les cas inscrits seront suivis pendant un an. Les données seront collectées dans un formulaire spécifique (CRF). Il s'agit notamment des données démographiques et somatométriques, des antécédents médicaux, de l'hémodynamique et des mesures du tonus sympathique. En détail, les paramètres suivants seront mesurés. Sexe, taille, poids corporel, tour de taille - hanches et cou, niveaux de stress (questionnaire validé), exposition au tabac, antécédents d'hypertension, diabète, dyslipidémie, antécédents familiaux de maladies cardiovasculaires. De plus, les enquêteurs recueilleront des informations sur la maladie coronarienne concomitante, l'insuffisance cardiaque, la fibrillation auriculaire paroxystique, la maladie rénale chronique, la maladie artérielle périphérique, l'apnée du sommeil, l'accident vasculaire cérébral. De plus, les signes vitaux à l'admission, les résultats de l'ECG, les résultats de l'ECHO à l'admission, les résultats du laboratoire de cathétérisme et les résultats de laboratoire (fonction rénale estimée, lipides, taux de glucose sérique, taux d'acide urique, tests de la fonction hépatique, tests de la fonction thyroïdienne, biomarqueurs d'ischémie myocardique, peptides natriurétiques et marqueurs inflammatoires).

Estimation du tonus sympathique :

A. MSNA. Après la stabilisation du patient, le test sera effectué et les données dérivées seront le nombre de rafales par minute et les rafales moyennes pour 100 battements. Le test sera répété un an après l'événement aigu.

B. 123 MIBG. Une solution de Lugol sera administrée avant l'examen pour la protection de la thyroïde. Après l'administration du MIBG, une vue plane sera obtenue à 15-20 min et ceci sera répété 4 heures plus tard avec un scanner tomographique avec une caméra γ. Les paramètres mesurés seront le rapport cœur/médiastin précoce et tardif et le rapport de lavage.

C. surveillance ambulatoire de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle. La variabilité de la fréquence cardiaque sera analysée via le logiciel Kubios pour une caractérisation paramétrique linéaire de la variabilité de la fréquence cardiaque à court et à long terme. La variabilité à court terme de la pression artérielle sera exprimée en tant que SD, wSD, ARV, CV, taux apprivoisé de variation de la TA.

La géométrie et la fonction du ventricule gauche seront évaluées avec :

A. CMR (pré inscription et un an après l'épisode). LV, RV : ESV, EDV, RWMA, volumes auriculaires, suivi des tissus : GLS, RS. T2W-Triple IR/STIR, rehaussement précoce et tardif au gadolinium.

B. ECHO (phase aiguë du syndrome de Takotsubo, un an après l'événement). LVEF, E, A, E', A', LA vol, GLS

Pour l'analyse des données, le logiciel SPSS 24.0 sera utilisé. Les données paramétriques continues seront exprimées en moyenne et SD. Pour les données paramétriques catégorielles, les résultats seront présentés en moyennes de fréquence et en pourcentage. Les comparaisons entre paramètres catégoriels se feront avec le test x2. Les comparaisons entre les valeurs moyennes des paramètres continus avec une distribution normale seront effectuées via un test de Student non apparié. Les comparaisons entre les paramètres catégoriels seront effectuées avec le test U de Mann Whitney. La distribution normale sera vérifiée avec le test de Kolmogorov-Smirnov. L'analyse de corrélation sera effectuée via le coefficient Pearson Phi ou Spearman Rho. Les différences avec une valeur de p < 0,05 seront statistiquement significatives. L'évaluation des corrélations entre les variables sélectionnées et les événements cardiovasculaires et la mortalité se fera via les courbes de Kaplan Maier.

Limites de l'étude L'évaluation du tonus sympathique n'est pas réalisable pendant la phase hyperaiguë du syndrome. Les fonctions systolique et diastolique du ventricule gauche avant l'événement ne seront pas toujours disponibles pour comparaison. Les patients présentant des comorbidités sévères ne seront probablement pas inclus dans l'étude car il sera difficile d'effectuer les tests nécessaires.

Résultats de recherche estimés La présente étude estime inclure les patients qui expriment en dehors de la forme typique - apicale du syndrome, comme décrit dans les critères de diagnostic précédents (Mayo révisé) les patients présentant une distribution basale, ventriculaire moyenne et focale de la dysfonction systolique de la gauche ventricule. Il est intéressant de rechercher si les données actuellement disponibles concernant le tonus sympathique et la forme typique du syndrome s'appliquent aux formes atypiques. Quant à la méthode MSNA, les investigateurs estiment la réévaluer comme moyen d'évaluation du tonus sympathique chez les patients takotsubo mais aussi sa valeur pronostique potentielle pour la sévérité du syndrome à la présentation et la morbidité à long terme. En ce qui concerne le scanner MIBG, les chercheurs s'attendent à réévaluer sa valeur en tant qu'indice de l'intégrité de l'innervation topique chez les patients qui remplissent les nouveaux critères de diagnostic. De plus, pour tester si la zone hypokinétique est liée à une innervation altérée pendant la phase subaiguë et à des changements permanents tels qu'exprimés avec la fibrose dans le CMR un an après l'événement.