Den sympatiska tonens roll när det gäller den anatomiska och funktionella återhämtningen av den vänstra ventrikeln vid TakoTsubo syndrom (SYMPATAK)

TakoTsubo syndrom är den akuta hjärtsjukdom som efterliknar ett akut kranskärlssyndrom och visar tecken på akut hjärtsvikt. Det hänvisar till en reversibel regional dysfunktion av den vänstra ventrikulära kontraktiliteten som inte kan tillskrivas kranskärlssjukdom. Hjärtmagnetisk resonans rekommenderas generellt som överlägsen ekokardiografi som metoden för att skilja patienter med myokardit eller subendokardinfarkt, men också för att upptäcka begränsade områden med minskad kontraktilitet och intrakardiella tromber. Vanligtvis följer tillståndet på en intensiv stressande händelse (fysiskt tillstånd eller känslomässig ångest). Det drabbade området är vanligtvis regionalt, men fall av fokal eller global dysfunktion av den vänstra ventrikeln samt andra med höger hjärtinblandning har också beskrivits. Hittills har många potentiella patofysiologiska processer föreslagits. Dessa är den epikardiella spasmen, den självbegränsade akuta hjärtinfarkten, den koronar mikrocirkulatoriska dysfunktionen, den vänstra ventrikulära utflödesobstruktionen och den direkta toxiciteten hos de cirkulerande katekolaminerna. Trots den omfattande studien av denna enhet under de senaste tre decennierna har ingen av de ovannämnda mekanismerna validerats tillräckligt. Å andra sidan finns det allt fler bevis angående den sympatiska tonens ledande roll som huvudbidragsgivare. Detta har visats i studier med 123mIBG som visar att under den subakuta fasen av syndromet verkar den regionala sympatiska enerveringen vara dysfunktionell och förbättras efter återhämtningen av den systoliska funktionen i vänster kammare. Tvärtom verkar den sympatiska tonen ökas under den akuta fasen. Det finns inga tillgängliga data om den sympatiska innervationen senare än tre månader från episoden. MSNA, trots att det är en användbar metod för att utvärdera den sympatiska tonen, har endast använts i den publicerade serien av TakoTsubo syndrom två gånger. De tillgängliga resultaten är motstridiga eftersom det fanns en grupp patienter vars uppskattade sympatiska tonus, som utvärderades med MSNA, verkade vara lägre under den subakuta fasen jämfört med uppföljningsperioden efter den systoliska återhämtningen av den vänstra ventrikeln.

För några år sedan, trots dess initiala svårighetsgrad vid presentationen, ansågs syndromet ha ett benignt förlopp. Nya data, stödjer att Takotsubo syndrom åtföljs av betydande sjuklighet och mortalitet. Dess förekomst uppskattas till cirka 2 % av de akuta kranskärlssyndromen. Det är exceptionellt högt hos postmenopausala kvinnor. Tillgängliga data stödjer att korttidsdödligheten varierar mellan 4-6 % och är jämförbar med den av de akuta kranskärlssyndromen. Den nedslående kortsiktiga prognosen återspeglar de ökade epidemiologiska data om sjuklighet på sjukhus.

Enligt International Takotsubo Registry är förhållandet mellan män och kvinnor 9:1. De två könen delar liknande kliniska och demografiska egenskaper, men hos män är den stressiga föregående händelsen oftare fysisk men hos kvinnor emotionell. Vanligtvis lider Takotsubo-patienter jämfört med andra som lider av akuta kranskärlssyndrom oftare av depression och ångestsyndrom. Av stort intresse är resultaten som avser den långvariga sjukligheten. I detalj finns det data för patienter ett år efter episoden av Takotsubo syndrom som trots den systoliska återhämtningen i vänster kammare uttrycker symtom, funktionsstatus och laboratorieresultat som är förenliga med hjärtdysfunktion. Dessa fynd åtföljs av ökad myokardfibros uppmätt i CMR-studier och onormal metabol funktion som visas i magnetisk hjärtspektroskopi. Dessutom föreslås det att den återstående diastoliska dysfunktionen predisponerar för sämre resultat. I allmänhet är Takotsubo syndrom exceptionellt heterogent när det gäller kliniskt uttryck och resultat.

Syftet med denna studie Huvudmålet för denna studie är att utvärdera den sympatiska tonen hos patienter med Takotsubo syndrom och särskilt dess potentiella prognostiska värde avseende dess kliniska svårighetsgrad vid inläggning men även ombyggnaden av vänster kammare (strukturell och funktionell) ett år efter händelsen. Det kommer att vara det första registret som hålls i Grekland och kommer att försöka omvärdera värdet av MSNA som ett sätt att uppskatta den sympatiska tonen i denna population. Dessutom kommer den sympatiska tonen och sympatisk innervationsintegritet att utvärderas hos patienter med annan än den typiska - apikala formen av syndromet enligt den senaste klassificeringen.

Metoder Detta är en prospektiv, icke-interventionell observationsstudie som kommer att inkludera patienter 18-85 år gamla, som uppfyller InterTAK diagnostiska kriterier. Diagnosen kommer att bekräftas med CMR och ECHO som visar LV systolisk återhämtning. Den sympatiska tonen kommer att bedömas med hjärtfrekvens och blodtrycksvariation, MSNA och 123mIBG. Baslinjemätningar kommer att göras under ett 14-dagarsintervall från den akuta början. Dessa kommer att upprepas ett år efter evenemanget. Undertecknat samtyckesformulär kommer att inhämtas och fall där symtomen tillskrivs myokardit eller subendokardinfarkt (CMR-resultat) kommer att uteslutas. Patienter med svår kronisk njursjukdom (eGFR < 30 ml/min), svår klaffsjukdom, kontraindikation för att utföra någon av de ovan nämnda mätningarna, kroniskt förmaksflimmer, permanent pacing, autonom svikt, gravida eller ammande kvinnor, psykiatrisk sjukdom som inte tillåter adekvat samarbete eller patienter med medellivslängd mindre än ett år kommer inte att skrivas in. De inskrivna ärendena kommer att följas upp under ett år. Data kommer att samlas in i en specifik form (CRF). Dessa inkluderar demografiska och somatometriska data, tidigare medicinsk historia, hemodynamik och sympatiska tonusmätningar. I detalj kommer följande parametrar att mätas. Kön, längd, kroppsvikt, midja - höft- och halsomkrets, stressnivåer (validerat frågeformulär), tobaksexponering, historia av högt blodtryck, diabetes, dyslipidemi, familjehistoria med hjärt-kärlsjukdom. Dessutom kommer utredarna att samla in information om den samtidiga kranskärlssjukdomen, hjärtsvikt, paroxysmalt förmaksflimmer, kronisk njursjukdom, perifer artärsjukdom, sömnapné, stroke. Dessutom vitala tecken vid inläggning, EKG-fynd, ECHO-resultat vid intagning, katlab-resultat och laboratorieresultat (uppskattad njurfunktion, lipider, serumglukosnivåer, urinsyranivåer, leverfunktionstester, sköldkörtelfunktionstester, biomarkörer för myokardischemi, natriuretiska peptider och inflammatoriska markörer).

Sympatisk tonuppskattning:

Α. MSNA. Efter patientens stabilisering kommer testet att utföras och de härledda data kommer att vara antalet skurar per min och genomsnittliga skurar per 100 slag. Testet kommer att upprepas ett år efter den akuta händelsen.

B. 123 MIBG. Lugol lösning kommer att administreras före skanningen för sköldkörtelskydd. Efter MIBG-administrationen kommer planvy att erhållas vid 15-20 min och detta kommer att upprepas 4 timmar senare tillsammans med tomografisk skanning med γ-kamera. De uppmätta parametrarna kommer att vara det tidiga och sena hjärtat till mediastinum-förhållandet och tvättningsförhållandet.

C. ambulatorisk puls- och blodtrycksövervakning. Hjärtfrekvensvariabilitet kommer att analyseras via Kubios mjukvara för linjär parametrisk karakterisering av kortsiktiga och långvariga hjärtfrekvensvariationer. Blodtrycksvariation på kort sikt kommer att uttryckas som SD, wSD, ARV, CV, tam frekvens av BP-variation.

Den vänstra ventrikelns geometri och funktion kommer att bedömas med:

A. CMR (före inskrivning och ett år efter avsnittet). LV, RV: ESV, EDV, RWMA, förmaksvolymer, vävnadsspårning: GLS, RS. T2W-Triple IR/STIR, tidig och sen gadoliniumförstärkning.

B. ECHO (akut fas av Takotsubo syndrom, ett år efter händelsen). LVEF, E, A, E', A', LA vol, GLS

För dataanalys kommer programvaran SPSS 24.0 att användas. Kontinuerliga parametriska data kommer att uttryckas som medelvärde och SD. För kategoriska parametriska data kommer resultaten att presenteras med hjälp av frekvens och procent. Jämförelser mellan kategoriska parametrar kommer att göras med test x2. Jämförelser mellan medelvärdena för kontinuerliga parametrar med normalfördelning kommer att göras via oparat elevtest. Jämförelser mellan kategoriska parametrar kommer att göras med Mann Whitney U-test. Normalfördelning kommer att kontrolleras med Kolmogorov-Smirnov-test. Korrelationsanalys kommer att göras via Pearson Phi-koefficient eller Spearman Rho. Statistiskt signifikanta är skillnader med p-värde < 0,05. Utvärdering av korrelationer mellan utvalda variabler och kardiovaskulära händelser och dödlighet kommer att ske via Kaplan Maier-kurvor.

Studiens begränsningar Utvärdering av sympatisk tonus är inte möjlig under den hyperakuta fasen av syndromet. Systolisk och diastolisk funktion av vänster kammare före händelsen kommer inte alltid att vara tillgängliga för jämförelse. Patienter med svåra komorbiditeter kommer sannolikt inte att inkluderas i studien eftersom det kommer att vara svårt att utföra nödvändiga tester.

Uppskattat forskningsresultat Föreliggande studie uppskattar att inkludera patienter som uttrycker förutom den typiska - apikala formen av syndromet, som beskrivits i tidigare diagnostiska kriterier (reviderade Mayo) patienter med basal, mid-ventrikulär och fokal fördelning av vänster systolisk dysfunktion ventrikel. Det är intressant att undersöka om de för närvarande tillgängliga uppgifterna om den sympatiska tonen och den typiska formen av syndromet gäller för de atypiska formerna. När det gäller MSNA-metoden, uppskattar utredarna att omvärdera den som ett sätt för sympatisk tonusutvärdering hos takotsubo-patienter men också dess potentiella prognostiska värde för syndromets svårighetsgrad vid presentation och långvarig sjuklighet. När det gäller MIBG-skanningen förväntar sig utredarna att omvärdera dess värde som ett index för aktuell innerveringsintegritet hos patienter som uppfyller de nya diagnostiska kriterierna. Dessutom för att testa om det hypokinetiska området är relaterat till nedsatt innervation under den subakuta fasen och permanenta förändringar som uttrycks med fibros i CMR ett år efter händelsen.