Il ruolo del tono simpatico nel recupero anatomico e funzionale del ventricolo sinistro nella sindrome di TakoTsubo (SYMPATAK)

La sindrome di TakoTsubo è il disturbo cardiaco acuto che imita una sindrome coronarica acuta e si presenta con segni di insufficienza cardiaca acuta. Si riferisce ad una disfunzione regionale reversibile della contrattilità ventricolare sinistra che non può essere attribuita a malattia coronarica. La risonanza magnetica cardiaca è generalmente raccomandata come metodo superiore all'ecocardiografia per differenziare i soggetti con miocardite o infarto subendocardico, ma anche per rilevare aree limitate di ridotta contrattilità e trombi intracardiaci. Di solito, la condizione segue un intenso evento stressante (condizione fisica o stress emotivo). L'area interessata è generalmente regionale, tuttavia sono stati descritti anche casi di disfunzione focale o globale del ventricolo sinistro e altri con coinvolgimento del cuore destro. Ad oggi, sono stati suggeriti molti potenziali processi fisiopatologici. Questi sono lo spasmo epicardico, l'infarto miocardico acuto autolimitato, la disfunzione del microcircolo coronarico, l'ostruzione del deflusso ventricolare sinistro e la tossicità diretta delle catecolamine circolanti. Nonostante lo studio approfondito di questa entità negli ultimi tre decenni, nessuno dei suddetti meccanismi è stato adeguatamente convalidato. D'altra parte, ci sono prove crescenti riguardo al ruolo principale del tono simpatico come principale contributore. Questo è stato dimostrato in studi con 123mIBG che dimostrano che durante la fase subacuta della sindrome l'innervazione simpatica regionale appare disfunzionale e migliora dopo il recupero della funzione sistolica del ventricolo sinistro. Al contrario, il tono simpatico sembra essere aumentato durante la fase acuta. Non sono disponibili dati sull'innervazione simpatica oltre il periodo di tre mesi dall'episodio. Il MSNA, pur essendo un metodo utile per valutare il tono simpatico, è stato utilizzato solo due volte nelle serie pubblicate sulla sindrome di TakoTsubo. I risultati disponibili sono contrastanti in quanto vi era un gruppo di pazienti il ​​cui tono simpatico stimato, valutato con MSNA, appariva inferiore durante la fase subacuta rispetto al periodo di follow-up dopo il recupero sistolico del ventricolo sinistro.

Alcuni anni fa, nonostante la sua iniziale gravità alla presentazione, si riteneva che la sindrome avesse un decorso benigno. Nuovi dati supportano che la sindrome di Takotsubo è accompagnata da significativa morbilità e mortalità. La sua incidenza è stimata intorno al 2% delle sindromi coronariche acute. È eccezionalmente alto nelle donne in post-menopausa. I dati disponibili supportano che la mortalità a breve termine si aggiri intorno al 4-6% ed è paragonabile a quella delle sindromi coronariche acute. La deludente prognosi a breve termine riflette l'aumento dei dati epidemiologici sulla morbilità intraospedaliera.

Secondo l'International Takotsubo Registry, il rapporto tra uomini e donne è di 9:1. I due sessi condividono caratteristiche cliniche e demografiche simili, tuttavia negli uomini l'evento stressante preceduto è più spesso fisico ma nelle donne emotivo. In genere, i pazienti Takotsubo rispetto ad altri affetti da sindromi coronariche acute soffrono più frequentemente di depressione e disturbo ansioso. Di grande interesse sono i risultati che si riferiscono alla morbilità a lungo termine. In dettaglio, sono disponibili dati relativi a pazienti ad un anno dall'episodio di sindrome di Takotsubo che, nonostante il recupero sistolico del ventricolo sinistro, esprimono sintomi, stato funzionale ed esiti di laboratorio compatibili con la disfunzione cardiaca. Questi risultati sono accompagnati da un aumento della fibrosi miocardica misurata negli studi CMR e da una funzione metabolica anormale mostrata nella spettroscopia magnetica cardiaca. Inoltre, si suggerisce che la restante disfunzione diastolica predisponga a esiti peggiori. In generale, la sindrome di Takotsubo è eccezionalmente eterogenea in termini di espressione clinica e risultati.

Scopo di questo studio L'obiettivo principale di questo studio è valutare il tono simpatico nei pazienti con sindrome di Takotsubo e in particolare il suo potenziale valore prognostico per quanto riguarda la sua gravità clinica al momento del ricovero ma anche il rimodellamento ventricolare sinistro (strutturale e funzionale) un anno dopo l'evento. Sarà il primo registro tenuto in Grecia e cercherà di rivalutare il valore di MSNA come un modo per stimare il tono simpatico in questa popolazione. Inoltre, il tono simpatico e l'integrità dell'innervazione simpatica saranno valutati in pazienti con forma diversa da quella tipica - apicale della sindrome secondo la recente classificazione.

Metodi Questo è uno studio osservazionale prospettico non interventistico che arruolerà pazienti di età compresa tra 18 e 85 anni, che soddisfano i criteri diagnostici InterTAK. La diagnosi sarà confermata con RMC ed ECO che mostreranno il recupero sistolico del ventricolo sinistro. Il tono simpatico sarà valutato con frequenza cardiaca e variabilità della pressione arteriosa, MSNA e 123mIBG. Le misurazioni di base verranno effettuate durante un intervallo di 14 giorni dall'insorgenza acuta. Questi saranno ripetuti un anno dopo l'evento. Verrà ottenuto il modulo di consenso firmato e verranno esclusi i casi in cui i sintomi sono stati attribuiti a miocardite o infarto subendocardico (risultato CMR). Pazienti con grave malattia renale cronica (eGFR < 30 ml/min), grave malattia valvolare, controindicazione a eseguire una qualsiasi delle suddette misurazioni, fibrillazione atriale cronica, stimolazione permanente, insufficienza autonomica, donne in gravidanza o che allattano, malattia psichiatrica che non consente un'adeguata collaborazione o pazienti con aspettativa di vita inferiore a un anno non saranno arruolati. I casi arruolati saranno seguiti per un anno. I dati verranno raccolti in un apposito modulo (CRF). Questi includono dati demografici e somatometrici, storia medica passata, emodinamica e misurazioni del tono simpatico. In dettaglio, verranno misurati i seguenti parametri. Sesso, altezza, peso corporeo, circonferenza vita - fianchi e collo, livelli di stress (questionario validato), esposizione al tabacco, storia di ipertensione, diabete, dislipidemia, storia familiare di malattie cardiovascolari. Inoltre, gli investigatori raccoglieranno informazioni sulla concomitante malattia coronarica, insufficienza cardiaca, fibrillazione atriale parossistica, malattia renale cronica, malattia delle arterie periferiche, apnea notturna, ictus. Inoltre, segni vitali al momento del ricovero, risultati ECG, risultati ECHO al momento del ricovero, risultati del laboratorio di emodinamica e risultati di laboratorio (funzione renale stimata, lipidi, livelli di glucosio sierico, livelli di acido urico, test di funzionalità epatica, test di funzionalità tiroidea, biomarcatori di ischemia miocardica, peptidi natriuretici e marcatori infiammatori).

Stima del tono simpatico:

A. MSNA. Dopo la stabilizzazione del paziente verrà eseguito il test ei dati derivati ​​saranno il numero di burst al minuto e la media di burst per 100 battiti. Il test verrà ripetuto un anno dopo l'evento acuto.

B. 123 MBG. La soluzione di Lugol verrà somministrata prima della scansione per la protezione della tiroide. Dopo la somministrazione del MIBG si otterrà la vista planare a 15-20 min e questa sarà ripetuta 4 ore dopo insieme alla scansione tomografica con fotocamera γ. I parametri misurati saranno il rapporto cuore/mediastino precoce e tardivo e il rapporto di washout.

C. monitoraggio ambulatoriale della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa. La variabilità della frequenza cardiaca sarà analizzata tramite il software Kubios per la caratterizzazione parametrica lineare della variabilità della frequenza cardiaca a breve e lungo termine. La variabilità a breve termine della pressione arteriosa sarà espressa come DS, wSD, ARV, CV, tasso di variazione della pressione arteriosa.

La geometria e la funzione del ventricolo sinistro saranno valutate con:

A. CMR (pre-iscrizione e un anno dopo l'episodio). LV, RV: ESV, EDV, RWMA, volumi atriali, tracciamento dei tessuti: GLS, RS. T2W-Triple IR/STIR, potenziamento precoce e tardivo del gadolinio.

B. ECHO (fase acuta della sindrome di Takotsubo, un anno dopo l'evento). LVEF, MI, LA, MI', LA', LA vol, GLS

Per l'analisi dei dati verrà utilizzato il software SPSS 24.0. I dati parametrici continui saranno espressi come media e deviazione standard. Per i dati parametrici categorici i risultati saranno presentati in termini di frequenza e percentuale. I confronti tra i parametri categoriali saranno effettuati con il test x2. I confronti tra i valori medi per i parametri continui con distribuzione normale saranno effettuati tramite il test di Student non appaiato. I confronti tra i parametri categorici saranno effettuati con il test U di Mann Whitney. La distribuzione normale sarà verificata con il test di Kolmogorov-Smirnov. L'analisi di correlazione sarà effettuata tramite coefficiente di Pearson Phi o Spearman Rho. Statisticamente significative saranno le differenze con valore p <0,05. La valutazione delle correlazioni tra le variabili selezionate e gli eventi cardiovascolari e la mortalità avverrà tramite le curve di Kaplan Maier.

Limiti dello studio La valutazione del tono simpatico non è fattibile durante la fase iperacuta della sindrome. La funzione sistolica e diastolica del ventricolo sinistro prima dell'evento non sarà sempre disponibile per il confronto. I pazienti con gravi comorbidità probabilmente non saranno arruolati nello studio in quanto sarà difficile eseguire i test necessari.

Risultati stimati della ricerca Il presente studio stima di includere pazienti che esprimono oltre alla forma tipica - apicale della sindrome, come descritto nei precedenti criteri diagnostici (Mayo rivisto) pazienti con distribuzione basale, medio-ventricolare e focale della disfunzione sistolica del sinistro ventricolo. È interessante indagare se i dati attualmente disponibili riguardanti il ​​tono simpatico e la forma tipica della sindrome valgano per le forme atipiche. Per quanto riguarda il metodo MSNA, i ricercatori stimano di rivalutarlo come mezzo per la valutazione del tono simpatico nei pazienti con takotsubo, ma anche il suo potenziale valore prognostico per la gravità della sindrome alla presentazione e la morbilità a lungo termine. Per quanto riguarda la scansione MIBG, i ricercatori si aspettano di rivalutare il suo valore come indice di integrità dell'innervazione topica nei pazienti che soddisfano i nuovi criteri diagnostici. Inoltre, per verificare se l'area ipocinetica è correlata con innervazione compromessa durante la fase subacuta e cambiamenti permanenti espressi con fibrosi nella CMR un anno dopo l'evento.