Papel del tono simpático en la recuperación anatómica y funcional del ventrículo izquierdo en el síndrome de TakoTsubo (SYMPATAK)

El síndrome de TakoTsubo es un trastorno cardíaco agudo que simula un síndrome coronario agudo y se presenta con signos de insuficiencia cardíaca aguda. Se refiere a una disfunción regional reversible de la contractilidad del ventrículo izquierdo que no puede atribuirse a una enfermedad arterial coronaria. La resonancia magnética cardíaca generalmente se recomienda como método superior a la ecocardiografía para diferenciar sujetos con miocarditis o infarto subendocárdico, pero también para detectar áreas limitadas de contractilidad reducida y trombos intracardíacos. Por lo general, la afección sigue a un evento estresante intenso (condición física o angustia emocional). El área afectada suele ser regional, sin embargo también se han descrito casos de disfunción focal o global del ventrículo izquierdo así como otros con afectación del corazón derecho. Hasta la fecha, se han sugerido muchos procesos fisiopatológicos potenciales. Estos son el espasmo epicárdico, el infarto agudo de miocardio autolimitado, la disfunción microcirculatoria coronaria, la obstrucción del flujo de salida del ventrículo izquierdo y la toxicidad directa de las catecolaminas circulantes. A pesar del exhaustivo estudio de esta entidad durante las últimas tres décadas, ninguno de los mecanismos mencionados ha sido adecuadamente validado. Por otro lado, cada vez hay más evidencia sobre el papel protagónico del tono simpático como principal contribuyente. Esto se ha demostrado en estudios con 123mIBG que demuestran que durante la fase subaguda del síndrome la enervación simpática regional parece ser disfuncional y mejora tras la recuperación de la función sistólica del ventrículo izquierdo. Por el contrario, el tono simpático parece aumentar durante la fase aguda. No hay datos disponibles sobre la inervación simpática más allá del período de tres meses desde el episodio. El MSNA, a pesar de ser un método útil para evaluar el tono simpático, se ha utilizado en las series publicadas del síndrome de TakoTsubo solo en dos ocasiones. Los resultados disponibles son contradictorios ya que hubo un grupo de pacientes cuyo tono simpático estimado, evaluado con MSNA, pareció ser más bajo durante la fase subaguda en comparación con el período de seguimiento después de la recuperación sistólica del ventrículo izquierdo.

Hace algunos años, a pesar de su gravedad inicial en la presentación, se consideraba que el síndrome tenía un curso benigno. Nuevos datos, avalan que el síndrome de Takotsubo se acompaña de una importante morbimortalidad. Su incidencia se estima en torno al 2% de los síndromes coronarios agudos. Es excepcionalmente alto en mujeres posmenopáusicas. Los datos disponibles avalan que la mortalidad a corto plazo oscila entre el 4-6% y es comparable a la de los síndromes coronarios agudos. El decepcionante pronóstico a corto plazo refleja el aumento de los datos epidemiológicos de morbilidad hospitalaria.

Según el Registro Internacional de Takotsubo, la proporción entre hombres y mujeres es de 9:1. Los dos géneros comparten características clínicas y demográficas similares, sin embargo, en los hombres, el evento estresante que precede es más a menudo físico, pero en las mujeres es emocional. Por lo general, los pacientes de Takotsubo, en comparación con otros que padecen síndromes coronarios agudos, sufren con mayor frecuencia depresión y trastornos de ansiedad. De gran interés son los resultados que se refieren a la morbilidad a largo plazo. En detalle, hay datos de pacientes un año después del episodio de síndrome de Takotsubo que a pesar de la recuperación sistólica del ventrículo izquierdo, expresan síntomas, estado funcional y resultados de laboratorio compatibles con disfunción cardiaca. Estos hallazgos se acompañan de un aumento de la fibrosis miocárdica medida en los estudios de CMR y una función metabólica anormal que se muestra en la espectroscopia magnética cardíaca. Además, se sugiere que la disfunción diastólica remanente predispone a peores resultados. En general, el síndrome de Takotsubo es excepcionalmente heterogéneo en términos de expresión clínica y resultados.

Objetivo de este estudio El principal objetivo de este estudio es evaluar el tono simpático en pacientes con síndrome de Takotsubo y en particular su valor pronóstico potencial en cuanto a su gravedad clínica al ingreso, pero también la remodelación del ventrículo izquierdo (estructural y funcional) un año después del evento. Será el primer registro realizado en Grecia y tratará de reevaluar el valor de MSNA como una forma de estimar el tono simpático en esta población. Además, el tono simpático y la integridad de la inervación simpática se evaluarán en pacientes que no tengan la forma apical típica del síndrome según la clasificación reciente.

Métodos Este es un estudio observacional prospectivo, no intervencionista, que reclutará pacientes de 18 a 85 años de edad, que cumplan con los criterios de diagnóstico de InterTAK. El diagnóstico se confirmará con CMR y ECHO que mostrarán la recuperación sistólica del VI. El tono simpático se evaluará con la variabilidad de la frecuencia cardíaca y la presión arterial, MSNA y 123mIBG. Las mediciones de referencia se realizarán durante un intervalo de 14 días desde el inicio agudo. Estos se repetirán un año después del evento. Se obtendrá un formulario de consentimiento firmado y se excluirán los casos en los que los síntomas se hayan atribuido a miocarditis o infarto subendocárdico (resultado de RMC). Pacientes con enfermedad renal crónica severa (FGe < 30 ml/min), enfermedad valvular severa, contraindicación para realizar alguna de las mediciones anteriores, fibrilación auricular crónica, marcapasos permanente, falla autonómica, mujeres embarazadas o lactantes, enfermedad psiquiátrica que no permite una adecuada no se inscribirán pacientes con una esperanza de vida inferior a un año. Los casos inscritos serán seguidos durante un año. Los datos se recogerán en un formulario específico (CRF). Estos incluyen datos demográficos y somatométricos, antecedentes médicos, hemodinámica y mediciones del tono simpático. En detalle, se medirán los siguientes parámetros. Género, talla, peso corporal, circunferencia cintura - cadera y cuello, niveles de estrés (cuestionario validado), exposición al tabaco, antecedentes de hipertensión, diabetes, dislipidemia, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular. Además, los investigadores recopilarán información sobre la enfermedad arterial coronaria concomitante, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular paroxística, enfermedad renal crónica, enfermedad arterial periférica, apnea del sueño, accidente cerebrovascular. Además, signos vitales al ingreso, hallazgos de ECG, resultados de ECHO al ingreso, resultados de laboratorio de cateterismo y resultados de laboratorio (función renal estimada, lípidos, niveles de glucosa sérica, niveles de ácido úrico, pruebas de función hepática, pruebas de función tiroidea, biomarcadores de isquemia miocárdica, péptidos natriuréticos y marcadores inflamatorios).

Estimación del tono simpático:

A. MSNA. Después de la estabilización del paciente, se realizará la prueba y los datos derivados serán el número de ráfagas por minuto y el promedio de ráfagas por 100 latidos. La prueba se repetirá un año después del evento agudo.

B. 123 MIBG. La solución de lugol se administrará antes de la exploración para la protección de la tiroides. Después de la administración de MIBG, se obtendrá una vista planar a los 15-20 min y se repetirá 4 horas después junto con una tomografía con cámara γ. Los parámetros medidos serán la relación corazón/mediastino temprana y tardía y la relación de lavado.

C. monitorización ambulatoria de la frecuencia cardíaca y la presión arterial. La variabilidad de la frecuencia cardíaca se analizará a través del software Kubios para la caracterización paramétrica lineal de la variabilidad de la frecuencia cardíaca a corto y largo plazo. La variabilidad a corto plazo de la presión arterial se expresará como SD, wSD, ARV, CV, tasa de variación de la PA.

La geometría y la función del ventrículo izquierdo se evaluarán con:

A. CMR (pre inscripción y un año después del episodio). LV, RV: ESV, EDV, RWMA, volúmenes auriculares, seguimiento de tejido: GLS, RS. T2W-Triple IR/STIR, realce temprano y tardío con gadolinio.

B. ECHO (fase aguda del síndrome de Takotsubo, un año después del evento). FEVI, E, A, E', A', LA vol, GLS

Para el análisis de datos se utilizará el software SPSS 24.0. Los datos paramétricos continuos se expresarán como media y SD. Para los datos paramétricos categóricos, los resultados se presentarán en forma de frecuencia y porcentaje. Las comparaciones entre parámetros categóricos se realizarán con la prueba x2. Las comparaciones entre los valores medios de los parámetros continuos con distribución normal se realizarán mediante la prueba de Student para datos no apareados. Las comparaciones entre parámetros categóricos se realizarán con la prueba U de Mann Whitney. La distribución normal se verificará con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. El análisis de correlación se realizará a través del coeficiente Pearson Phi o Spearman Rho. Estadísticamente significativas serán las diferencias con un valor de p < 0,05. La evaluación de las correlaciones entre las variables seleccionadas y los eventos cardiovasculares y la mortalidad se realizará mediante curvas de Kaplan Maier.

Limitaciones del estudio La evaluación del tono simpático no es factible durante la fase hiperaguda del síndrome. La función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo antes del evento no siempre estará disponible para la comparación. Los pacientes con comorbilidades graves probablemente no se incluirán en el estudio, ya que será difícil realizar las pruebas necesarias.

Resultado estimado de la investigación El presente estudio estima incluir pacientes que expresan, además de la forma apical típica del síndrome, como se describe en los criterios diagnósticos previos (Mayo revisado), pacientes con distribución basal, medioventricular y focal de la disfunción sistólica del lado izquierdo. ventrículo. Es interesante investigar si los datos actualmente disponibles sobre el tono simpático y la forma típica del síndrome se aplican a las formas atípicas. En cuanto al método MSNA, los investigadores estiman reevaluarlo como un medio para evaluar el tono simpático en pacientes takotsubo, pero también su valor pronóstico potencial para la gravedad del síndrome en la presentación y la morbilidad a largo plazo. Con respecto a la gammagrafía con MIBG, los investigadores esperan reevaluar su valor como índice de integridad de la inervación tópica en pacientes que cumplen los nuevos criterios diagnósticos. Además, comprobar si el área hipocinética se relaciona con alteración de la inervación durante la fase subaguda y cambios permanentes expresados ​​con fibrosis en la RMC al año del evento.