Rola napięcia współczulnego w anatomicznej i funkcjonalnej regeneracji lewej komory w zespole TakoTsubo (SYMPATAK)

Zespół TakoTsubo jest ostrym zaburzeniem serca, które naśladuje ostry zespół wieńcowy i objawia się objawami ostrej niewydolności serca. Odnosi się do odwracalnej regionalnej dysfunkcji kurczliwości lewej komory, której nie można przypisać chorobie wieńcowej. Rezonans magnetyczny serca jest ogólnie zalecany jako metoda lepsza od echokardiografii jako metoda różnicowania pacjentów z zapaleniem mięśnia sercowego lub zawałem podwsierdziowym, ale także do wykrywania ograniczonych obszarów zmniejszonej kurczliwości i skrzeplin wewnątrzsercowych. Zwykle stan ten następuje po intensywnym stresującym wydarzeniu (stan fizyczny lub stres emocjonalny). Zajęty obszar ma zwykle charakter regionalny, jednak opisywano również przypadki ogniskowej lub globalnej dysfunkcji lewej komory, a także inne z zajęciem prawego serca. Do tej pory zasugerowano wiele potencjalnych procesów patofizjologicznych. Są to skurcz nasierdziowy, samoograniczający się ostry zawał mięśnia sercowego, zaburzenia mikrokrążenia wieńcowego, niedrożność odpływu z lewej komory oraz bezpośrednia toksyczność krążących katecholamin. Pomimo kompleksowych badań tej jednostki w ciągu ostatnich trzech dekad, żaden z wyżej wymienionych mechanizmów nie został odpowiednio zwalidowany. Z drugiej strony jest coraz więcej dowodów na wiodącą rolę współczulnego tonu jako głównego uczestnika. Zostało to wykazane w badaniach z 123mIBG, które wykazały, że podczas podostrej fazy zespołu miejscowe unerwienie współczulne wydaje się być dysfunkcyjne i poprawia się po przywróceniu funkcji skurczowej lewej komory. Wręcz przeciwnie, ton współczulny wydaje się być zwiększony podczas fazy ostrej. Brak jest danych dotyczących unerwienia współczulnego w okresie późniejszym niż 3 miesiące od epizodu. MSNA, mimo że jest użyteczną metodą oceny napięcia współczulnego, została wykorzystana w opublikowanych seriach zespołu TakoTsubo tylko dwukrotnie. Dostępne wyniki są sprzeczne, ponieważ istniała grupa pacjentów, u których oszacowane napięcie współczulne oceniane za pomocą MSNA okazało się niższe w fazie podostrej w porównaniu z okresem obserwacji po powrocie skurczu lewej komory.

Kilka lat temu, pomimo początkowej ciężkości w chwili rozpoznania, uważano, że zespół ma łagodny przebieg. Nowe dane potwierdzają, że zespołowi Takotsubo towarzyszy znaczna zachorowalność i śmiertelność. Częstość jej występowania szacuje się na około 2% ostrych zespołów wieńcowych. Jest wyjątkowo wysoki u kobiet po menopauzie. Dostępne dane potwierdzają, że śmiertelność krótkoterminowa waha się w granicach 4-6% i jest porównywalna ze śmiertelnością ostrych zespołów wieńcowych. Rozczarowujące prognozy krótkoterminowe odzwierciedlają zwiększone dane epidemiologiczne dotyczące zachorowalności wewnątrzszpitalnej.

Według Międzynarodowego Rejestru Takotsubo stosunek mężczyzn do kobiet wynosi 9:1. Obie płcie mają podobne cechy kliniczne i demograficzne, jednak u mężczyzn poprzedzające stresujące wydarzenie jest częściej fizyczne, a u kobiet emocjonalne. Zazwyczaj pacjenci Takotsubo w porównaniu z innymi osobami cierpiącymi na ostre zespoły wieńcowe częściej cierpią na depresję i zaburzenia lękowe. Bardzo interesujące są wyniki odnoszące się do zachorowalności długoterminowej. Szczegółowo dostępne są dane dotyczące pacjentów rok po epizodzie zespołu Takotsubo, u których pomimo powrotu skurczowego skurczu lewej komory, objawy, stan funkcjonalny i wyniki badań laboratoryjnych są zgodne z dysfunkcją serca. Objawom tym towarzyszy zwiększone zwłóknienie mięśnia sercowego mierzone w badaniach CMR oraz nieprawidłowa funkcja metaboliczna wykazana w spektroskopii magnetycznej serca. Ponadto sugeruje się, że pozostała dysfunkcja rozkurczowa predysponuje do gorszych rokowań. Ogólnie rzecz biorąc, zespół Takotsubo jest wyjątkowo heterogenny pod względem ekspresji klinicznej i wyników.

Cel pracy Głównym celem pracy jest ocena napięcia współczulnego u pacjentów z zespołem Takotsubo, aw szczególności jego potencjalnej wartości prognostycznej dotyczącej ciężkości klinicznej przy przyjęciu, a także remodelingu (strukturalnego i czynnościowego) lewej komory po roku od zdarzenia. Będzie to pierwszy rejestr prowadzony w Grecji i spróbuje ponownie ocenić wartość MSNA jako sposobu oszacowania sympatycznego tonu w tej populacji. Ponadto oceniane będzie napięcie współczulne i integralność unerwienia współczulnego u pacjentów z inną niż typowa – koniuszkowa postać zespołu według aktualnej klasyfikacji.

Metodyka Jest to prospektywne, nieinterwencyjne badanie obserwacyjne, do którego zostaną włączeni pacjenci w wieku 18-85 lat, spełniający kryteria diagnostyczne InterTAK. Rozpoznanie zostanie potwierdzone za pomocą CMR i ECHO, które pokażą powrót skurczu LV. Napięcie współczulne będzie oceniane na podstawie częstości akcji serca i zmienności ciśnienia krwi, MSNA i 123mIBG. Pomiary wyjściowe zostaną wykonane w ciągu 14 dni od ostrego początku. Zostaną one powtórzone rok po wydarzeniu. Uzyskana zostanie podpisana zgoda, a przypadki, w których objawy można przypisać zapaleniu mięśnia sercowego lub zawałowi podwsierdziowemu (wynik CMR) zostaną wykluczone. Pacjenci z ciężką przewlekłą chorobą nerek (eGFR < 30 ml/min), ciężką wadą zastawkową, przeciwwskazaniem do wykonania któregokolwiek z ww. współpracy lub pacjenci, których oczekiwana długość życia jest krótsza niż rok, nie będą przyjmowani. Zarejestrowane przypadki będą monitorowane przez rok. Dane będą zbierane w określonym formularzu (CRF). Obejmują one dane demograficzne i somatometryczne, przeszłą historię medyczną, hemodynamikę i pomiary napięcia współczulnego. Szczegółowo zostaną zmierzone następujące parametry. Płeć, wzrost, masa ciała, obwód talii – bioder i szyi, poziom stresu (zatwierdzony kwestionariusz), ekspozycja na tytoń, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, dyslipidemia, wywiad rodzinny w kierunku chorób układu krążenia. Dodatkowo badacze zbiorą informacje o współistniejącej chorobie wieńcowej, niewydolności serca, napadowym migotaniu przedsionków, przewlekłej chorobie nerek, chorobie tętnic obwodowych, bezdechu sennym, udarze mózgu. Ponadto parametry życiowe przy przyjęciu, wyniki EKG, wyniki ECHO przy przyjęciu, wyniki z pracowni hemodynamicznej i laboratoryjnej (oszacowana czynność nerek, lipidy, poziom glukozy w surowicy, poziom kwasu moczowego, próby czynnościowe wątroby, próby czynności tarczycy, biomarkery niedokrwienia mięśnia sercowego, peptydy natriuretyczne i markery stanu zapalnego).

Szacowanie tonu współczulnego:

Α. MSNA. Po ustabilizowaniu się pacjenta zostanie wykonany test, z którego wyprowadzone zostaną dane dotyczące liczby uderzeń na minutę oraz średniej liczby uderzeń na 100 uderzeń. Badanie zostanie powtórzone rok po ostrym incydencie.

B. 123 MIBG. Płyn Lugola zostanie podany przed badaniem w celu ochrony tarczycy. Po podaniu MIBG projekcja planarna zostanie uzyskana po 15-20 minutach i zostanie powtórzona po 4 godzinach wraz ze skanem tomograficznym aparatem γ. Mierzonymi parametrami będą wczesny i późny stosunek serca do śródpiersia oraz współczynnik wypłukiwania.

C. ambulatoryjne monitorowanie tętna i ciśnienia krwi. Zmienność rytmu serca zostanie przeanalizowana za pomocą oprogramowania Kubios w celu liniowej charakterystyki parametrycznej krótko- i długoterminowej zmienności rytmu serca. Krótkoterminowa zmienność ciśnienia krwi zostanie wyrażona jako SD, wSD, ARV, CV, tempo zmienności BP.

Geometria i funkcja lewej komory zostanie oceniona za pomocą:

A. CMR (przed rejestracją i rok po epizodzie). LV, RV: ESV, EDV, RWMA, objętości przedsionków, śledzenie tkanek: GLS, RS. T2W-Triple IR/STIR, wczesne i późne wzmocnienie gadolinem.

B. ECHO (ostra faza zespołu Takotsubo, rok po zdarzeniu). LVEF, E, A, E', A', LA tom, GLS

Do analizy danych wykorzystane zostanie oprogramowanie SPSS 24.0. Ciągłe dane parametryczne zostaną wyrażone jako średnia i SD. Dla danych parametrycznych kategorycznych wyniki będą prezentowane w postaci częstotliwości i procentów. Porównania między parametrami kategorycznymi zostaną wykonane za pomocą testu x2. Porównania między średnimi wartościami parametrów ciągłych o rozkładzie normalnym zostaną przeprowadzone za pomocą testu ucznia bez par. Porównania między parametrami kategorycznymi zostaną wykonane za pomocą testu U Manna Whitneya. Rozkład normalny zostanie sprawdzony testem Kołmogorowa-Smirnowa. Analiza korelacji zostanie przeprowadzona za pomocą współczynnika Phi Pearsona lub Rho Spearmana. Istotne statystycznie będą różnice z wartością p < 0,05. Ocena korelacji między wybranymi zmiennymi a zdarzeniami sercowo-naczyniowymi i śmiertelnością zostanie przeprowadzona za pomocą krzywych Kaplana Maiera.

Ograniczenia badania Ocena napięcia współczulnego nie jest możliwa w nadostrej fazie zespołu. Funkcja skurczowa i rozkurczowa lewej komory przed zdarzeniem nie zawsze będzie dostępna do porównania. Pacjenci z ciężkimi chorobami współistniejącymi prawdopodobnie nie zostaną włączeni do badania, ponieważ wykonanie niezbędnych badań będzie utrudnione.

Szacunkowy wynik badania Obecne badanie obejmuje pacjentów, u których poza typową – wierzchołkową postacią zespołu, jak opisano we wcześniejszych kryteriach diagnostycznych (zrewidowane Mayo) występuje ekspresja pacjentów z podstawową, środkowokomorową i ogniskową dysfunkcją skurczową lewej komory. komora serca. Interesujące jest zbadanie, czy obecnie dostępne dane dotyczące napięcia współczulnego i typowej postaci zespołu mają zastosowanie do postaci atypowych. Jeśli chodzi o metodę MSNA, badacze szacują, że należy ją ponownie ocenić jako środek do oceny napięcia współczulnego u pacjentów z takotsubo, ale także jej potencjalną wartość prognostyczną dla ciężkości zespołu podczas prezentacji i długoterminowej zachorowalności. Jeśli chodzi o skan MIBG, badacze spodziewają się ponownej oceny jego wartości jako wskaźnika integralności miejscowego unerwienia u pacjentów, którzy spełniają nowe kryteria diagnostyczne. Ponadto, aby sprawdzić, czy obszar hipokinetyczny jest związany z upośledzonym unerwieniem w fazie podostrej i trwałymi zmianami wyrażonymi włóknieniem w CMR po roku od zdarzenia.