Роль симпатического тонуса в анатомическом и функциональном восстановлении левого желудочка при синдроме такоцубо (SYMPATAK)

Синдром тако-цубо — это острое сердечное заболевание, которое имитирует острый коронарный синдром и проявляется признаками острой сердечной недостаточности. Это относится к обратимой региональной дисфункции сократимости левого желудочка, которую нельзя отнести к ишемической болезни сердца. Магнитно-резонансная томография обычно рекомендуется как более эффективный метод, чем эхокардиография, для дифференциации пациентов с миокардитом или субэндокардиальным инфарктом, а также для выявления ограниченных областей сниженной сократимости и внутрисердечных тромбов. Обычно это состояние следует за интенсивным стрессовым событием (физическое состояние или эмоциональный стресс). Пораженная область обычно является регионарной, однако также были описаны случаи фокальной или глобальной дисфункции левого желудочка, а также другие случаи с поражением правых отделов сердца. На сегодняшний день предложено множество потенциальных патофизиологических процессов. Это эпикардиальный спазм, самокупирующийся острый инфаркт миокарда, коронарная микроциркуляторная дисфункция, обструкция оттока левого желудочка и прямая токсичность циркулирующих катехоламинов. Несмотря на всестороннее изучение этого объекта в течение последних трех десятилетий, ни один из вышеупомянутых механизмов не получил должной проверки. С другой стороны, появляется все больше свидетельств ведущей роли симпатического тона как основного фактора. Это было показано в исследованиях с 123mIBG, которые показали, что во время подострой фазы синдрома регионарная симпатическая иннервация оказывается дисфункциональной и улучшается после восстановления систолической функции левого желудочка. Наоборот, в острой фазе симпатический тонус кажется повышенным. Данных о симпатической иннервации позднее, чем через три месяца после эпизода, нет. MSNA, несмотря на то, что это полезный метод оценки симпатического тонуса, использовался в опубликованных сериях синдрома ТакоЦубо только дважды. Имеющиеся результаты противоречивы, так как была группа пациентов, у которых предполагаемый симпатический тонус, оцененный с помощью MSNA, оказался ниже во время подострой фазы по сравнению с периодом наблюдения после систолического восстановления левого желудочка.

Несколько лет назад, несмотря на первоначальную тяжесть течения, синдром считался доброкачественным. Новые данные подтверждают, что синдром такоцубо сопровождается значительной заболеваемостью и смертностью. Его частота оценивается примерно в 2% от всех острых коронарных синдромов. Он исключительно высок у женщин в постменопаузе. Имеющиеся данные подтверждают, что краткосрочная смертность колеблется в пределах 4-6% и сопоставима с таковой при остром коронарном синдроме. Неутешительный краткосрочный прогноз отражает возросшие эпидемиологические данные внутрибольничной заболеваемости.

По данным Международного реестра такоцубо, соотношение мужчин и женщин составляет 9:1. Оба пола имеют схожие клинические и демографические характеристики, однако у мужчин предшествующее стрессовое событие чаще бывает физическим, а у женщин — эмоциональным. Характерно, что больные такоцубо по сравнению с другими больными острыми коронарными синдромами чаще страдают депрессией и тревожным расстройством. Большой интерес представляют результаты, относящиеся к отдаленным периодам заболеваемости. В частности, имеются данные о пациентах через год после эпизода синдрома такоцубо, у которых, несмотря на восстановление систолического давления левого желудочка, выраженные симптомы, функциональное состояние и результаты лабораторных исследований совместимы с сердечной дисфункцией. Эти данные сопровождаются повышенным фиброзом миокарда, измеренным в исследованиях МРТ, и аномальной метаболической функцией, выявляемой при магнитной спектроскопии сердца. Более того, предполагается, что сохраняющаяся диастолическая дисфункция предрасполагает к худшим исходам. В целом синдром такоцубо исключительно гетерогенен с точки зрения клинических проявлений и исходов.

Цель этого исследования Основной целью этого исследования является оценка симпатического тонуса у пациентов с синдромом такоцубо и, в частности, его потенциальное прогностическое значение в отношении его клинической тяжести при поступлении, а также ремоделирования левого желудочка (структурного и функционального) через год после события. Это будет первый реестр, проводимый в Греции, и он попытается переоценить значение MSNA как способа оценки симпатического тона в этой популяции. Кроме того, симпатический тонус и сохранность симпатической иннервации будут оцениваться у больных с иной, чем типичная - верхушечной формой синдрома по современной классификации.

Методы Это проспективное неинтервенционное обсервационное исследование, в которое будут включены пациенты в возрасте 18–85 лет, отвечающие диагностическим критериям InterTAK. Диагноз будет подтвержден с помощью МРТ и ЭХО, которые покажут систолическое восстановление ЛЖ. Симпатический тонус будет оцениваться по частоте сердечных сокращений и вариабельности артериального давления, MSNA и 123mIBG. Базовые измерения будут проводиться в течение 14-дневного интервала от острого начала. Они будут повторены через год после события. Будет получена подписанная форма согласия, и будут исключены случаи, когда симптомы были связаны с миокардитом или субэндокардиальным инфарктом (результат МРТ). Пациенты с тяжелым хроническим заболеванием почек (рСКФ < 30 мл/мин), тяжелым клапанным пороком, противопоказанием к выполнению любого из вышеперечисленных измерений, хронической фибрилляцией предсердий, постоянной кардиостимуляцией, вегетативной недостаточностью, беременными или кормящими женщинами, психическим заболеванием, которое не позволяет адекватно сотрудничество или пациенты с ожидаемой продолжительностью жизни менее года не будут зачислены. Зарегистрированные случаи будут отслеживаться в течение одного года. Данные будут собираться в специальной форме (CRF). К ним относятся демографические и соматометрические данные, история болезни, показатели гемодинамики и симпатического тонуса. В частности, будут измерены следующие параметры. Пол, рост, масса тела, окружность талии, бедер и шеи, уровень стресса (утвержденный вопросник), воздействие табака, артериальная гипертензия в анамнезе, диабет, дислипидемия, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний. Дополнительно исследователи будут собирать информацию о сопутствующей ИБС, сердечной недостаточности, пароксизмальной фибрилляции предсердий, хронической болезни почек, заболеваниях периферических артерий, апноэ во сне, инсульте. Кроме того, жизненно важные признаки при поступлении, данные ЭКГ, результаты ЭХО при поступлении, результаты катетеризации и результаты лабораторных исследований (оценка функции почек, липидов, уровней глюкозы в сыворотке крови, уровней мочевой кислоты, функциональных тестов печени, функциональных тестов щитовидной железы, биомаркеров ишемии миокарда, натрийуретических пептидов). маркеры воспаления).

Симпатическая оценка тона:

А. МСНА. После стабилизации состояния пациента будет проведен тест, и полученные данные будут представлять собой количество импульсов в минуту и ​​среднее количество импульсов на 100 ударов. Тест будет повторен через год после острого события.

Б. 123 МИБГ. Раствор Люголя будет вводиться перед сканированием для защиты щитовидной железы. После введения MIBG через 15-20 минут будет получено плоскостное изображение, которое будет повторено через 4 часа вместе с томографическим сканированием с помощью γ-камеры. Измеряемыми параметрами будут раннее и позднее отношение сердца к средостению и коэффициент вымывания.

C. амбулаторное мониторирование частоты сердечных сокращений и артериального давления. Вариабельность сердечного ритма будет проанализирована с помощью программного обеспечения Kubios для линейной параметрической характеристики краткосрочной и долгосрочной вариабельности сердечного ритма. Краткосрочная вариабельность АД будет выражаться как SD, wSD, ARV, CV, ручная скорость изменения АД.

Геометрию и функцию левого желудочка оценивают с помощью:

A. CMR (до зачисления и через год после эпизода). LV, RV: ESV, EDV, RWMA, предсердные объемы, отслеживание тканей: GLS, RS. T2W-Triple IR/STIR, раннее и позднее усиление гадолинием.

Б. ЭХО (острая фаза синдрома такоцубо, через год после события). LVEF, E, A, E', A', LA vol, GLS

Для анализа данных будет использоваться программное обеспечение SPSS 24.0. Непрерывные параметрические данные будут выражены как среднее значение и стандартное отклонение. Для категориальных параметрических данных результаты будут представлены в виде частоты и процента. Сравнения между категориальными параметрами будут выполняться с помощью теста x2. Сравнения между средними значениями непрерывных параметров с нормальным распределением будут выполняться с помощью непарного критерия Стьюдента. Сравнения между категориальными параметрами будут выполняться с помощью U-критерия Манна-Уитни. Нормальное распределение будет проверяться критерием Колмогорова-Смирнова. Корреляционный анализ будет выполняться с помощью коэффициента Пирсона Фи или Ро Спирмена. Статистически значимыми будут различия со значением p < 0,05. Оценка корреляций между выбранными переменными и сердечно-сосудистыми событиями и смертностью будет проводиться с помощью кривых Каплана-Майера.

Ограничения исследования Оценка симпатического тонуса невозможна во время острой фазы синдрома. Систолическая и диастолическая функции левого желудочка до события не всегда доступны для сравнения. Пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, вероятно, не будут включены в исследование, так как будет сложно провести необходимое тестирование.

Предполагаемый результат исследования В настоящее исследование включены пациенты, у которых помимо типичной - верхушечной формы синдрома, как описано в предыдущих диагностических критериях (пересмотренных Мейо), пациенты с базальным, среднежелудочковым и очаговым распространением систолической дисфункции левого желудочек. Интересно выяснить, применимы ли имеющиеся в настоящее время данные о симпатическом тонусе и типичной форме синдрома к атипичным формам. Что касается метода MSNA, исследователи оценивают его как средство для оценки симпатического тонуса у пациентов с такоцубо, а также его потенциальную прогностическую ценность для тяжести синдрома при поступлении и долгосрочной заболеваемости. Что касается сканирования MIBG, исследователи ожидают переоценки его значения как показателя целостности топической иннервации у пациентов, отвечающих новым диагностическим критериям. Кроме того, чтобы проверить, связана ли гипокинетическая область с нарушением иннервации в подострую фазу и постоянными изменениями, выраженными фиброзом в CMR через год после события.