De rol van sympathieke toon met betrekking tot het anatomische en functionele herstel van de linkerventrikel bij het TakoTsubo-syndroom (SYMPATAK)

TakoTsubo-syndroom is de acute hartaandoening die een acuut coronair syndroom nabootst en zich presenteert met tekenen van acuut hartfalen. Het verwijst naar een reversibele regionale disfunctie van de linkerventrikelcontractiliteit die niet kan worden toegeschreven aan coronaire hartziekte. Cardiale magnetische resonantie wordt over het algemeen aanbevolen als superieur aan echocardiografie als methode om patiënten met myocarditis of subendocardiaal infarct te differentiëren, maar ook om beperkte gebieden met verminderde contractiliteit en intracardiale trombi te detecteren. Meestal volgt de aandoening op een intense stressvolle gebeurtenis (fysieke toestand of emotionele stress). Het getroffen gebied is meestal regionaal, maar er zijn ook gevallen beschreven van focale of globale disfunctie van de linkerventrikel en andere met betrokkenheid van het rechterhart. Tot op heden zijn veel potentiële pathofysiologische processen gesuggereerd. Dit zijn de epicardiale spasmen, het zelfbeperkende acute myocardinfarct, de disfunctie van de coronaire microcirculatie, de obstructie van de linkerventrikeluitstroom en de directe toxiciteit van de circulerende catecholamines. Ondanks de uitgebreide studie van deze entiteit gedurende de afgelopen drie decennia, is geen van de bovengenoemde mechanismen voldoende gevalideerd. Aan de andere kant zijn er steeds meer aanwijzingen dat de sympathieke toon de hoofdrol speelt. Dit is aangetoond in onderzoeken met 123mIBG die aantonen dat tijdens de subacute fase van het syndroom de regionale sympathische nervatie disfunctioneel lijkt te zijn en verbetert na herstel van de systolische functie van het linkerventrikel. Integendeel, de sympathische tonus lijkt tijdens de acute fase te worden verhoogd. Er zijn geen gegevens beschikbaar over de sympathische innervatie later dan drie maanden na de episode. Ondanks dat het een bruikbare methode is om de sympathische toon te evalueren, is de MSNA slechts twee keer gebruikt in series over het TakoTsubo-syndroom. De beschikbare resultaten zijn tegenstrijdig omdat er een groep patiënten was van wie de geschatte sympathische tonus, geëvalueerd met MSNA, tijdens de subacute fase lager bleek te zijn in vergelijking met de follow-upperiode na het systolische herstel van de linkerventrikel.

Enkele jaren geleden werd het syndroom, ondanks de aanvankelijke ernst bij presentatie, beschouwd als een goedaardig beloop. Nieuwe gegevens ondersteunen dat het Takotsubo-syndroom gepaard gaat met aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit. De incidentie wordt geschat op ongeveer 2% van de acute coronaire syndromen. Het is uitzonderlijk hoog bij postmenopauzale vrouwen. De beschikbare gegevens ondersteunen dat de mortaliteit op korte termijn rond de 4-6% ligt en vergelijkbaar is met die van de acute coronaire syndromen. De teleurstellende kortetermijnprognose weerspiegelt de toegenomen epidemiologische gegevens over ziekenhuismorbiditeit.

Volgens de International Takotsubo Registry is de verhouding tussen mannen en vrouwen 9:1. De twee geslachten hebben vergelijkbare klinische en demografische kenmerken, maar bij mannen is de stressvolle voorafgaande gebeurtenis vaker fysiek, maar bij vrouwen emotioneel. Doorgaans lijden Takotsubo-patiënten, vergeleken met anderen die lijden aan acute coronaire syndromen, vaker aan depressies en angststoornissen. Van groot belang zijn de resultaten die verwijzen naar de morbiditeit op lange termijn. In detail zijn er gegevens van patiënten één jaar na de episode van het Takotsubo-syndroom die ondanks het systolische herstel van de linkerventrikel symptomen, functionele status en laboratoriumuitslagen vertonen die compatibel zijn met cardiale disfunctie. Deze bevindingen gaan gepaard met verhoogde myocardiale fibrose gemeten in CMR-onderzoeken en abnormale metabolische functie die wordt aangetoond in cardiale magnetische spectroscopie. Bovendien wordt gesuggereerd dat de resterende diastolische disfunctie predisponeert tot slechtere resultaten. Over het algemeen is het Takotsubo-syndroom uitzonderlijk heterogeen in termen van klinische expressie en uitkomsten.

Doel van deze studie De belangrijkste doelstelling van deze studie is het evalueren van de sympathische tonus bij patiënten met het Takotsubo-syndroom en in het bijzonder de potentiële prognostische waarde met betrekking tot de klinische ernst ervan bij opname, maar ook de remodellering van het linkerventrikel (structureel en functioneel) één jaar na het voorval. Het zal de eerste registratie zijn die in Griekenland wordt gehouden en zal proberen de waarde van MSNA opnieuw te evalueren als een manier om de sympathieke toon in deze populatie te schatten. Bovendien zullen de sympathische tonus en sympathische innervatie-integriteit worden geëvalueerd bij patiënten met een andere dan de typische - apicale vorm van het syndroom volgens de recente classificatie.

Methoden Dit is een prospectieve, niet-interventionele observationele studie waarin patiënten van 18-85 jaar zullen worden opgenomen die voldoen aan de diagnostische criteria van InterTAK. De diagnose zal worden bevestigd met CMR en ECHO die het LV systolisch herstel zullen aantonen. De sympathische tonus wordt beoordeeld met hartslag- en bloeddrukvariabiliteit, MSNA en 123mIBG. Basislijnmetingen zullen worden uitgevoerd gedurende een interval van 14 dagen vanaf het acute begin. Deze worden een jaar na het evenement herhaald. Er wordt een ondertekend toestemmingsformulier verkregen en gevallen waarin de symptomen werden toegeschreven aan myocarditis of subendocardiaal infarct (CMR-resultaat) worden uitgesloten. Patiënten met een ernstige chronische nierziekte (eGFR < 30 ml/min), een ernstige hartklepaandoening, een contra-indicatie voor het uitvoeren van een van de bovengenoemde metingen, chronische atriumfibrilleren, permanente stimulatie, autonoom falen, zwangere vrouwen of vrouwen die borstvoeding geven, psychiatrische aandoeningen die geen adequate samenwerking of patiënten met een levensverwachting van minder dan een jaar worden niet ingeschreven. De ingeschreven dossiers worden gedurende een jaar opgevolgd. Gegevens worden verzameld in een specifieke vorm (CRF). Deze omvatten demografische en somametrische gegevens, medische voorgeschiedenis, hemodynamica en sympathische tonusmetingen. In detail zullen de volgende parameters worden gemeten. Geslacht, lengte, lichaamsgewicht, taille - heup- en nekomtrek, stressniveaus (gevalideerde vragenlijst), blootstelling aan tabak, voorgeschiedenis van hypertensie, diabetes, dyslipidemie, familiegeschiedenis van hart- en vaatziekten. Bovendien zullen de onderzoekers informatie verzamelen over de bijkomende coronaire hartziekte, hartfalen, paroxismale atriale fibrillatie, chronische nierziekte, perifere arterieziekte, slaapapneu, beroerte. Bovendien, vitale functies bij opname, ECG-bevindingen, ECHO-resultaten bij opname, cathlab-resultaten en laboratoriumresultaten (geschatte nierfunctie, lipiden, serumglucosespiegels, urinezuurspiegels, leverfunctietesten, schildklierfunctietesten, biomarkers voor myocardischemie, natriuretische peptiden en ontstekingsmarkers).

Sympathische toonschatting:

Α. MSNA. Nadat de patiënt is gestabiliseerd, wordt de test uitgevoerd en de afgeleide gegevens zijn het aantal bursts per minuut en de gemiddelde bursts per 100 slagen. De test wordt een jaar na de acute gebeurtenis herhaald.

B. 123 MIBG. Lugol-oplossing zal voorafgaand aan de scan voor schildklierbescherming worden toegediend. Na de MIBG-toediening wordt na 15-20 minuten een vlak beeld verkregen en dit wordt 4 uur later herhaald samen met een tomografische scan met een γ-camera. De gemeten parameters zijn de vroege en late hart-mediastinumratio en de wash-outratio.

C. ambulante hartslag- en bloeddrukmeting. Hartslagvariabiliteit zal worden geanalyseerd via Kubios-software voor lineaire parametrische karakterisering van kortetermijn- en langetermijnhartslagvariabiliteit. De kortetermijnvariabiliteit van de bloeddruk zal worden uitgedrukt als SD, wSD, ARV, CV, tamme rate of BP variatie.

De geometrie en functie van de linkerventrikel worden beoordeeld met:

A. CMR (voorinschrijving en een jaar na de episode). LV, RV: ESV, EDV, RWMA, atriale volumes, weefseltracering: GLS, RS. T2W-Triple IR/STIR, vroege en late gadoliniumverbetering.

B. ECHO (acute fase van Takotsubo-syndroom, een jaar na de gebeurtenis). LVEF, E, A, E', A', LA vol, GLS

Voor data-analyse wordt SPSS 24.0 software gebruikt. Continue parametrische gegevens worden uitgedrukt als gemiddelde en SD. Voor categorische parametrische gegevens zullen de resultaten worden gepresenteerd in termen van frequentie en percentage. Vergelijkingen tussen categorische parameters zullen worden gedaan met test x2. Vergelijkingen tussen de gemiddelde waarden voor continue parameters met normale verdeling zullen gebeuren via een ongepaarde studententest. Vergelijkingen tussen categorische parameters zullen worden gedaan met de Mann Whitney U-test. De normale verdeling wordt gecontroleerd met de Kolmogorov-Smirnov-test. Correlatieanalyse zal worden uitgevoerd via Pearson Phi-coëfficiënt of Spearman Rho. Statistisch significant zijn verschillen met een p-waarde < 0,05. Evaluatie van correlaties tussen geselecteerde variabelen en cardiovasculaire gebeurtenissen en mortaliteit zal plaatsvinden via Kaplan Maier-curven.

Onderzoeksbeperkingen Evaluatie van de sympathische tonus is niet mogelijk tijdens de hyperacute fase van het syndroom. De systolische en diastolische functie van de linker ventrikel voorafgaand aan de gebeurtenis zal niet altijd beschikbaar zijn voor vergelijking. Patiënten met ernstige comorbiditeiten zullen waarschijnlijk niet in de studie worden opgenomen omdat het moeilijk zal zijn om de noodzakelijke tests uit te voeren.

Geschatte onderzoeksresultaten De huidige studie schat dat patiënten worden opgenomen die afgezien van de typische - apicale vorm van het syndroom, zoals beschreven in eerdere diagnostische criteria (herziene Mayo) patiënten met basale, midventriculaire en focale distributie van de systolische disfunctie van de linker ventrikel. Het is interessant om te onderzoeken of de huidige beschikbare gegevens over de sympathische toon en de typische vorm van het syndroom ook gelden voor de atypische vormen. Wat de MSNA-methode betreft, schatten de onderzoekers dat deze opnieuw moet worden geëvalueerd als een middel voor evaluatie van de sympathische tonus bij takotsubo-patiënten, maar ook als potentiële prognostische waarde voor de ernst van het syndroom bij presentatie en morbiditeit op de lange termijn. Met betrekking tot de MIBG-scan verwachten de onderzoekers de waarde ervan opnieuw te evalueren als een index van actuele innervatie-integriteit bij patiënten die aan de nieuwe diagnostische criteria voldoen. Bovendien om te testen of het hypokinetische gebied verband houdt met verminderde innervatie tijdens de subacute fase en blijvende veranderingen zoals uitgedrukt bij fibrose in CMR een jaar na de gebeurtenis.