Die Rolle des sympathischen Tonus in Bezug auf die anatomische und funktionelle Wiederherstellung des linken Ventrikels beim TakoTsubo-Syndrom (SYMPATAK)

Das TakoTsubo-Syndrom ist die akute Herzerkrankung, die ein akutes Koronarsyndrom nachahmt und sich mit Anzeichen einer akuten Herzinsuffizienz zeigt. Er bezeichnet eine reversible regionale Dysfunktion der linksventrikulären Kontraktilität, die nicht auf eine koronare Herzkrankheit zurückzuführen ist. Die kardiale Magnetresonanz wird allgemein als der Echokardiographie überlegenes Verfahren zur Differenzierung von Patienten mit Myokarditis oder subendokardialem Infarkt, aber auch zur Erkennung begrenzter Bereiche reduzierter Kontraktilität und intrakardialer Thromben empfohlen. Normalerweise folgt der Zustand einem intensiven Stressereignis (körperlicher Zustand oder emotionaler Stress). Das betroffene Gebiet ist in der Regel regional, es wurden jedoch auch Fälle von fokaler oder globaler Dysfunktion des linken Ventrikels sowie andere mit Rechtsherzbeteiligung beschrieben. Bis heute wurden viele potentielle pathophysiologische Prozesse vorgeschlagen. Dies sind der Epikardspasmus, der selbstlimitierende akute Myokardinfarkt, die koronare Mikrozirkulationsstörung, die linksventrikuläre Ausflussobstruktion und die direkte Toxizität der zirkulierenden Katecholamine. Trotz der umfassenden Untersuchung dieser Entität in den letzten drei Jahrzehnten wurde keiner der oben genannten Mechanismen ausreichend validiert. Andererseits gibt es zunehmend Hinweise auf die führende Rolle des sympathischen Tons als Hauptfaktor. Dies wurde in Studien mit 123mIBG gezeigt, die zeigen, dass während der subakuten Phase des Syndroms die regionale sympathische Enervation dysfunktional zu sein scheint und sich nach Wiederherstellung der linksventrikulären systolischen Funktion verbessert. Im Gegenteil scheint der sympathische Tonus während der akuten Phase erhöht zu sein. Es sind keine Daten über die sympathische Innervation nach mehr als drei Monaten nach der Episode verfügbar. Obwohl die MSNA eine nützliche Methode zur Bewertung des sympathischen Tonus ist, wurde sie nur zweimal in einer Reihe von veröffentlichten TakoTsubo-Syndromen verwendet. Die verfügbaren Ergebnisse sind widersprüchlich, da es eine Gruppe von Patienten gab, deren geschätzter sympathischer Tonus, bewertet mit MSNA, während der subakuten Phase niedriger zu sein schien, verglichen mit der Nachbeobachtungszeit nach der systolischen Erholung des linken Ventrikels.

Vor einigen Jahren galt das Syndrom trotz seiner anfänglichen Schwere bei der Vorstellung als gutartig verlaufend. Neue Daten belegen, dass das Takotsubo-Syndrom mit erheblicher Morbidität und Mortalität einhergeht. Seine Inzidenz wird auf etwa 2 % der akuten Koronarsyndrome geschätzt. Es ist außergewöhnlich hoch bei postmenopausalen Frauen. Die verfügbaren Daten belegen, dass die kurzfristige Sterblichkeit bei etwa 4-6 % liegt und mit der des akuten Koronarsyndroms vergleichbar ist. Die enttäuschende Kurzzeitprognose spiegelt die gestiegenen epidemiologischen Daten zur Krankenhausmorbidität wider.

Laut dem Internationalen Takotsubo-Register beträgt das Verhältnis von Männern zu Frauen 9:1. Die beiden Geschlechter weisen ähnliche klinische und demografische Merkmale auf, jedoch ist das belastende vorangegangene Ereignis bei Männern häufiger körperlicher Natur, bei Frauen jedoch emotionaler Natur. Typischerweise leiden Takotsubo-Patienten im Vergleich zu anderen Patienten mit akutem Koronarsyndrom häufiger unter Depressionen und Angststörungen. Von großem Interesse sind die Ergebnisse, die sich auf die Langzeitmorbidität beziehen. Im Einzelnen liegen Daten für Patienten vor, die ein Jahr nach der Episode des Takotsubo-Syndroms trotz linksventrikulärer systolischer Erholung Symptome, Funktionsstatus und Laborergebnisse zeigen, die mit einer kardialen Dysfunktion vereinbar sind. Diese Befunde werden von einer erhöhten myokardialen Fibrose begleitet, die in CMR-Studien gemessen wurde, und einer abnormalen Stoffwechselfunktion, die in der Herzmagnetspektroskopie gezeigt wurde. Darüber hinaus wird vermutet, dass die verbleibende diastolische Dysfunktion für schlechtere Ergebnisse prädisponiert. Im Allgemeinen ist das Takotsubo-Syndrom in Bezug auf klinische Ausprägung und Ergebnisse außergewöhnlich heterogen.

Ziel dieser Studie Das Hauptziel dieser Studie ist es, den sympathischen Tonus bei Patienten mit Takotsubo-Syndrom und insbesondere seinen potenziellen prognostischen Wert hinsichtlich seines klinischen Schweregrads bei der Aufnahme, aber auch des linksventrikulären Umbaus (strukturell und funktionell) ein Jahr nach dem Ereignis zu bewerten. Es wird das erste in Griechenland geführte Register sein und versuchen, den Wert von MSNA neu zu bewerten, um den sympathischen Ton in dieser Population einzuschätzen. Darüber hinaus werden der sympathische Tonus und die sympathische Innervationsintegrität bei Patienten mit anderen als der typischen apikalen Form des Syndroms gemäß der aktuellen Klassifikation bewertet.

Methoden Dies ist eine prospektive, nicht-interventionelle Beobachtungsstudie, in die Patienten im Alter von 18 bis 85 Jahren aufgenommen werden, die die InterTAK-Diagnosekriterien erfüllen. Die Diagnose wird mit CMR und ECHO bestätigt, die die systolische Erholung des LV zeigen. Der sympathische Tonus wird mit Herzfrequenz- und Blutdruckvariabilität, MSNA und 123mIBG beurteilt. Baseline-Messungen werden während eines 14-tägigen Intervalls ab dem akuten Beginn durchgeführt. Diese werden ein Jahr nach der Veranstaltung wiederholt. Eine unterzeichnete Einverständniserklärung wird eingeholt und Fälle, in denen die Symptome auf eine Myokarditis oder einen subendokardialen Infarkt (CMR-Ergebnis) zurückgeführt wurden, werden ausgeschlossen. Patienten mit schwerer chronischer Nierenerkrankung (eGFR < 30 ml/min), schwerer Herzklappenerkrankung, Kontraindikation zur Durchführung einer der oben genannten Messungen, chronischem Vorhofflimmern, permanenter Stimulation, vegetativem Versagen, schwangeren oder stillenden Frauen, psychiatrischen Erkrankungen, die keine angemessene Zusammenarbeit oder Patienten mit einer Lebenserwartung von weniger als einem Jahr werden nicht aufgenommen. Die aufgenommenen Fälle werden ein Jahr lang weiterverfolgt. Daten werden in einem bestimmten Formular (CRF) erhoben. Dazu gehören demografische und somatometrische Daten, Anamnese, Hämodynamik und Sympathikustonusmessungen. Im Einzelnen werden folgende Parameter gemessen. Geschlecht, Größe, Körpergewicht, Taillen-, Hüft- und Nackenumfang, Stressniveau (validierter Fragebogen), Tabakexposition, Bluthochdruck in der Vorgeschichte, Diabetes, Dyslipidämie, familiäre Vorgeschichte von Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Zusätzlich sammeln die Ermittler Informationen über die begleitende koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, paroxysmales Vorhofflimmern, chronische Nierenerkrankung, periphere arterielle Verschlusskrankheit, Schlafapnoe, Schlaganfall. Außerdem Vitalparameter bei Aufnahme, EKG-Befunde, ECHO-Ergebnisse bei Aufnahme, Katheterlaborergebnisse und Laborergebnisse (geschätzte Nierenfunktion, Lipide, Serumglukosewerte, Harnsäurewerte, Leberfunktionstests, Schilddrüsenfunktionstests, Myokardischämie-Biomarker, natriuretische Peptide und Entzündungsmarker).

Sympathikusschätzung:

A. MSNA. Nach der Stabilisierung des Patienten wird der Test durchgeführt und die abgeleiteten Daten sind die Anzahl der Bursts pro Minute und die durchschnittlichen Bursts pro 100 Schläge. Der Test wird ein Jahr nach dem Akutereignis wiederholt.

B. 123 MIBG. Lugol-Lösung wird vor dem Scan zum Schutz der Schilddrüse verabreicht. Nach der MIBG-Verabreichung wird nach 15–20 min eine planare Ansicht erhalten, und dies wird 4 Stunden später zusammen mit einem tomographischen Scan mit einer γ-Kamera wiederholt. Die gemessenen Parameter sind das frühe und späte Verhältnis von Herz zu Mediastinum und das Auswaschverhältnis.

C. ambulante Herzfrequenz- und Blutdrucküberwachung. Die Herzfrequenzvariabilität wird über die Kubios-Software zur linearen parametrischen Charakterisierung der kurz- und langfristigen Herzfrequenzvariabilität analysiert. Die kurzfristige Variabilität des Blutdrucks wird als SD, wSD, ARV, CV, Zahmheitsrate der BP-Variation ausgedrückt.

Die Geometrie und Funktion des linken Ventrikels wird beurteilt mit:

A. CMR (Voranmeldung und ein Jahr nach der Episode). LV, RV: ESV, EDV, RWMA, Vorhofvolumen, Gewebeverfolgung: GLS, RS. T2W-Triple IR/STIR, frühe und späte Gadolinium-Verstärkung.

B. ECHO (Akutphase des Takotsubo-Syndroms, ein Jahr nach dem Ereignis). LVEF, E, A, E', A', LA vol, GLS

Für die Datenanalyse wird die Software SPSS 24.0 verwendet. Kontinuierliche parametrische Daten werden als Mittelwert und Standardabweichung ausgedrückt. Für kategoriale parametrische Daten werden die Ergebnisse als Häufigkeit und Prozentsatz dargestellt. Vergleiche zwischen kategorischen Parametern werden mit Test x2 durchgeführt. Vergleiche zwischen den Mittelwerten für kontinuierliche Parameter mit Normalverteilung werden über den ungepaarten Schülertest durchgeführt. Vergleiche zwischen kategorialen Parametern werden mit dem Mann-Whitney-U-Test durchgeführt. Die Normalverteilung wird mit dem Kolmogorov-Smirnov-Test überprüft. Die Korrelationsanalyse erfolgt über den Pearson-Phi-Koeffizienten oder Spearman-Rho. Statistisch signifikant sind Unterschiede mit einem p-Wert < 0,05. Die Bewertung der Korrelationen zwischen ausgewählten Variablen und kardiovaskulären Ereignissen und Mortalität erfolgt über Kaplan-Maier-Kurven.

Einschränkungen der Studie Eine Beurteilung des Sympathikustonus ist während der hyperakuten Phase des Syndroms nicht möglich. Die systolische und diastolische Funktion des linken Ventrikels vor dem Ereignis stehen nicht immer zum Vergleich zur Verfügung. Patienten mit schweren Komorbiditäten werden wahrscheinlich nicht in die Studie aufgenommen, da es schwierig sein wird, die erforderlichen Tests durchzuführen.

Geschätztes Forschungsergebnis Die vorliegende Studie schätzt, Patienten einzuschließen, die abgesehen von der typischen – apikalen Form des Syndroms, wie in früheren diagnostischen Kriterien (überarbeitetes Mayo) beschrieben, Patienten mit basaler, mittelventrikulärer und fokaler Verteilung der systolischen Dysfunktion der linken Seite exprimieren Ventrikel. Es ist interessant zu untersuchen, ob die derzeit verfügbaren Daten zum Sympathikustonus und zur typischen Form des Syndroms auch für die atypischen Formen gelten. Was die MSNA-Methode betrifft, schätzen die Forscher, sie als Mittel zur Bewertung des Sympathikus bei Takotsubo-Patienten neu zu bewerten, aber auch ihren potenziellen prognostischen Wert für die Schwere des Syndroms bei der Präsentation und die langfristige Morbidität. In Bezug auf den MIBG-Scan erwarten die Forscher, dass sein Wert als Index der topischen Innervationsintegrität bei Patienten, die die neuen diagnostischen Kriterien erfüllen, neu bewertet wird. Darüber hinaus sollte getestet werden, ob der hypokinetische Bereich mit einer gestörten Innervation während der subakuten Phase und dauerhaften Veränderungen, wie sie sich mit einer Fibrose in der CMR ein Jahr nach dem Ereignis ausdrücken, zusammenhängt.