Bloc du plan antérieur du dentelé par rapport à la norme de soins après un remplacement valvulaire aortique totalement endoscopique

Au cours des deux dernières décennies, les techniques chirurgicales cardiaques ont radicalement changé. Les preuves de bons résultats à court et à long terme après les procédures endovasculaires et mini-invasives sont de plus en plus nombreuses. L'objectif d'éviter la sternotomie est une récupération plus rapide du patient sans compromettre la sécurité. Par conséquent, des protocoles de récupération améliorée après chirurgie (ERAS) ont été mis en place pour viser une extubation et une déambulation précoces. Les schémas thérapeutiques analgésiques après chirurgie cardiaque n'ont cependant pas changé de manière significative. Les opioïdes restent la pierre angulaire de l'analgésie dans les unités de soins de chirurgie cardiaque postopératoire, malgré des effets secondaires connus tels que nausées, constipation et risque d'accoutumance. Les techniques d'anesthésie neuraxiale après chirurgie cardiaque ont été étudiées et validées pour réduire la consommation d'opioïdes. Leur mise en œuvre en pratique clinique reste cependant limitée pour deux raisons. Premièrement, l'héparinisation est nécessaire pour la chirurgie cardiaque, ce qui augmente le risque d'hématome neuraxial après anesthésie neuraxiale, entraînant des complications délétères comme la paraplégie. Deuxièmement, l'anesthésie neuraxiale induit une orthosympathicolyse, améliorant la vasoplégie après une chirurgie cardiaque. Cependant, les blocs du plan fascial en chirurgie cardiaque car les blocs périphériques n'induisent pas de sympathicolyse et les conséquences de l'hématome de la paroi thoracique sont limitées.

En 2013, Blanco a décrit le bloc du plan dentelé antérieur (SAP) comme une option analgésique pour la chirurgie de la paroi thoracique. Dans ce bloc du plan fascial, des anesthésiques locaux sont injectés dans le plan sous le muscle dentelé antérieur et dans le plan entre le latissimus dorsi et le serratus antérieur de manière guidée par ultrasons. Le bloc SAP fournit une analgésie dans les dermatomes T2-T9. Récemment, une analgésie réussie après bloc SAP a été démontrée pour la chirurgie de la paroi thoracique des tissus mous, la thoracotomie et les fractures des côtes. Aucun effet secondaire majeur n'a été signalé. Plus précisément, aucun effet sympatholytique ou hématome de la paroi thoracique n'a été observé. Cependant, à ce jour, aucune étude prospective évaluant l'efficacité analgésique du bloc SAP après chirurgie cardiaque n'a été publiée. Deux études rétrospectives montrent des résultats contradictoires. Berthoud et al. ont comparé rétrospectivement le bloc SAP à la perfusion continue de la plaie après différents types de chirurgie cardiaque mini-invasive (MICS) et ont constaté une réduction de la consommation de morphine ainsi qu'une durée de séjour en soins intensifs et à l'hôpital plus courte après le bloc SAP. En revanche, Moll et al. n'ont trouvé aucune différence dans la consommation d'opioïdes entre le bloc SAP et l'absence de bloc chez les patients après un pontage coronarien robotisé (rCABG). Les auteurs commentent qu'ils n'ont effectué que la composante profonde du bloc SAP et que certains points d'entrée chirurgicaux se trouvaient en dehors des dermatomes T2-T7.

Le remplacement valvulaire aortique totalement endoscopique (RVA) est une nouvelle technique cardiochirurgicale peu invasive. L'incision chirurgicale est faite antérieurement dans l'espace intercostal deux sur l'hémithorax droit. Puisque l'espace intercostal deux est innervé par les dermatomes T2-T3, une analgésie somatique peut être obtenue avec le bloc SAP. En plus d'un profil de sécurité favorable et d'un risque minimal/inexistant de provoquer des effets sympatholytiques, un bloc SAP peut être une technique analgésique appropriée pour prévenir/minimiser la douleur postopératoire après une chirurgie RVA totalement endoscopique.