Blok přední roviny Serratus versus standardní péče po totální endoskopické náhradě aortální chlopně

Během posledních dvou desetiletí se kardiochirurgické techniky dramaticky změnily. Důkazy o dobrých krátkodobých i dlouhodobých výsledcích po endovaskulárních a minimálně invazivních výkonech přibývají. Cílem vyhnutí se sternotomii je dřívější uzdravení pacienta bez ohrožení bezpečnosti. Proto byly implementovány protokoly zvýšeného zotavení po operaci (ERAS), které se zaměřují na časnou extubaci a ambulaci. Analgetický režim po kardiochirurgickém výkonu se však významně nezměnil. Opioidy zůstávají základním kamenem analgezie na jednotkách pooperační kardiochirurgické péče, navzdory známým vedlejším účinkům, jako je nauzea, zácpa a riziko závislosti. Neuraxiální anestetické techniky po kardiochirurgickém výkonu byly studovány a ověřeny pro snížení spotřeby opioidů. Jejich implementace v klinické praxi však zůstává omezená ze dvou důvodů. Za prvé, heparinizace je nutná pro kardiochirurgický výkon, což zvyšuje riziko neuraxiálního hematomu po neurální anestezii, což vede ke škodlivým komplikacím, jako je paraplegie. Za druhé, neuraxiální anestezie indukuje ortosympatikolýzu, což zvyšuje vasoplegii po srdeční operaci. Nicméně blokády fasciální roviny v kardiochirurgii, protože periferní bloky nevyvolávají sympatikolýzu a následky hematomu hrudní stěny jsou omezené.

V roce 2013 Blanco popsal blok serratus anterior plane (SAP) jako analgetickou možnost pro operaci hrudní stěny. V tomto bloku fasciální roviny jsou lokální anestetika injikována v rovině pod předním pilovitým svalem a v rovině mezi latissimus dorsi a serratus anterior způsobem naváděným ultrazvukem. Blok SAP poskytuje analgezii v dermatomech T2-T9. Nedávno byla prokázána úspěšná analgezie po SAP blokádě u operací hrudní stěny měkkých tkání, torakotomie a zlomenin žeber. Nebyly hlášeny žádné závažné vedlejší účinky. Konkrétněji nebyly pozorovány žádné sympatolytické účinky nebo hematom hrudní stěny. Dosud však nebyly publikovány žádné prospektivní studie hodnotící analgetickou účinnost SAP blokády po kardiochirurgickém výkonu. Dvě retrospektivní studie ukazují protichůdné výsledky. Berthoud a kol. retrospektivně porovnali blok SAP s kontinuální infuzí do rány po různých typech minimálně invazivní srdeční chirurgie (MICS) a zjistili sníženou spotřebu morfinu, stejně jako kratší dobu intenzivní péče a dobu hospitalizace po bloku SAP. Naproti tomu Moll a kol. nezjistili žádný rozdíl ve spotřebě opioidů mezi blokádou SAP a žádnou blokádou u pacientů po robotickém bypassu koronární tepny (rCABG). Autoři uvádějí, že provedli pouze hlubokou komponentu bloku SAP a některé chirurgické vstupní body byly mimo dermatomy T2-T7.

Totální endoskopická náhrada aortální chlopně (AVR) je nová minimálně invazivní kardiochirurgická technika. Chirurgický řez se provádí vpředu v mezižeberním prostoru dva na pravém hemitoraxu. Vzhledem k tomu, že mezižeberní prostor dva je inervován dermatomy T2-T3, lze somatickou analgezii získat blokádou SAP. Kromě příznivého bezpečnostního profilu a minimálního/neexistujícího rizika vyvolání sympatolytických účinků může být blokáda SAP vhodnou analgetickou technikou k prevenci/minimalizaci pooperační bolesti po totálně endoskopické operaci AVR.