Блок переднего плоского зубца по сравнению со стандартом лечения после тотальной эндоскопической замены аортального клапана

За последние два десятилетия кардиохирургические методы кардинально изменились. Доказательств хороших краткосрочных и долгосрочных результатов после эндоваскулярных и минимально инвазивных процедур становится все больше. Целью предотвращения стернотомии является раннее выздоровление пациента без ущерба для безопасности. Поэтому были реализованы протоколы расширенного восстановления после операции (ERAS), направленные на раннюю экстубацию и передвижение. Однако схемы обезболивания после операции на сердце существенно не изменились. Опиоиды остаются краеугольным камнем обезболивания в отделениях послеоперационной кардиохирургии, несмотря на известные побочные эффекты, такие как тошнота, запор и риск развития зависимости. Методы нейроаксиальной анестезии после операции на сердце были изучены и подтверждены для снижения потребления опиоидов. Однако их внедрение в клиническую практику остается ограниченным по двум причинам. Во-первых, гепаринизация необходима при кардиохирургических вмешательствах, что увеличивает риск нейроаксиальной гематомы после нейроаксиальной анестезии, что приводит к таким пагубным осложнениям, как параплегия. Во-вторых, нейроаксиальная анестезия вызывает ортосимпатиколиз, усиливая вазоплегию после операции на сердце. Однако блокады фасциальной плоскости в кардиохирургии, поскольку периферические блокады не вызывают симпатиколиза, а последствия гематом грудной стенки ограничены.

В 2013 году Бланко описал блокаду передней зубчатой ​​мышцы (SAP) как вариант обезболивания при хирургии грудной стенки. При этой блокаде фасциальной плоскости местные анестетики вводятся в плоскости под передней зубчатой ​​мышцей и в плоскости между широчайшей мышцей спины и передней зубчатой ​​мышцей под ультразвуковым контролем. Блок SAP обеспечивает обезболивание в дерматомах Т2-Т9. Недавно было продемонстрировано успешное обезболивание после блокады SAP при операциях на мягких тканях грудной стенки, торакотомии и переломах ребер. О серьезных побочных эффектах не сообщалось. В частности, не наблюдалось симпатолитических эффектов или гематом грудной клетки. Однако до сих пор не опубликовано ни одного проспективного исследования, оценивающего анальгетическую эффективность САП-блокады после кардиохирургических вмешательств. Два ретроспективных исследования показывают противоречивые результаты. Берту и др. ретроспективно сравнили блокаду SAP с непрерывной инфузией раны после различных типов минимально инвазивных операций на сердце (MICS) и обнаружили снижение потребления морфина, а также более короткую интенсивную терапию и продолжительность пребывания в больнице после блока SAP. Напротив, Moll et al. не обнаружили различий в потреблении опиоидов между блоком SAP и отсутствием блока у пациентов после роботизированного аортокоронарного шунтирования (rCABG). Авторы отмечают, что они выполняли только глубокий компонент блока SAP, а некоторые хирургические точки доступа находились за пределами дерматомов T2-T7.

Тотальное эндоскопическое протезирование аортального клапана (АКК) является новым малоинвазивным кардиохирургическим методом. Операционный разрез выполнен спереди во втором межреберье правой половины грудной клетки. Поскольку второе межреберье иннервируется дерматомами Т2-Т3, соматическую анальгезию можно получить с помощью SAP-блокады. В дополнение к благоприятному профилю безопасности и минимальному/отсутствующему риску возникновения симпатолитических эффектов блокада SAP может быть подходящей техникой обезболивания для предотвращения/минимизации послеоперационной боли после полностью эндоскопической операции на ЗАК.