Blokada przedniej płaszczyzny Serratus a standard opieki po całkowicie endoskopowej wymianie zastawki aortalnej

W ciągu ostatnich dwóch dekad techniki kardiochirurgiczne zmieniły się diametralnie. Coraz więcej jest dowodów na dobre krótko- i długoterminowe wyniki po zabiegach wewnątrznaczyniowych i minimalnie inwazyjnych. Celem uniknięcia sternotomii jest wcześniejszy powrót do zdrowia pacjenta bez uszczerbku dla bezpieczeństwa. W związku z tym wdrożono protokoły zwiększonej rekonwalescencji po operacji (ERAS), aby dążyć do wczesnej ekstubacji i chodzenia. Schematy przeciwbólowe po operacjach kardiochirurgicznych nie zmieniły się jednak znacząco. Opioidy pozostają podstawą analgezji na oddziałach pooperacyjnej opieki kardiochirurgicznej, pomimo znanych działań niepożądanych, takich jak nudności, zaparcia i ryzyko uzależnienia. Przebadano i zatwierdzono techniki znieczulenia neuroosiowego po operacjach kardiochirurgicznych w celu zmniejszenia spożycia opioidów. Ich wdrożenie w praktyce klinicznej pozostaje jednak ograniczone z dwóch powodów. Po pierwsze, heparynizacja jest wymagana do operacji kardiochirurgicznych, co zwiększa ryzyko krwiaka nerwowo-osiowego po znieczuleniu nerwowo-osiowym, co prowadzi do szkodliwych powikłań, takich jak paraplegia. Po drugie, znieczulenie nerwowo-osiowe indukuje ortosympatykolizę, nasilając wazoplegię po operacjach kardiochirurgicznych. Jednak blokada płaszczyzny powięziowej w kardiochirurgii, ponieważ blokada obwodowa nie wywołuje sympatykolizy, a konsekwencje wystąpienia krwiaka ściany klatki piersiowej są ograniczone.

W 2013 roku Blanco opisał blokadę zębatej przedniej płaszczyzny (SAP) jako opcję przeciwbólową w chirurgii ściany klatki piersiowej. W tym bloku płaszczyzny powięziowej miejscowe środki znieczulające są wstrzykiwane w płaszczyźnie pod mięśniem zębatym przednim oraz w płaszczyźnie między mięśniem najszerszym grzbietu a mięśniem zębatym przednim pod kontrolą USG. Blok SAP zapewnia działanie przeciwbólowe w dermatomach T2-T9. Niedawno wykazano skuteczną analgezję po bloku SAP w przypadku chirurgii ściany klatki piersiowej, torakotomii i złamań żeber. Nie zgłoszono żadnych poważnych skutków ubocznych. Dokładniej, nie zaobserwowano żadnych efektów sympatykolitycznych ani krwiaka ściany klatki piersiowej. Jednak do tej pory nie opublikowano prospektywnych badań oceniających skuteczność przeciwbólową bloku SAP po operacjach kardiochirurgicznych. Dwa badania retrospektywne wykazują sprzeczne wyniki. Berthoud i in. porównali retrospektywnie blokadę SAP z ciągłym wlewem do rany po różnych typach małoinwazyjnych operacji kardiochirurgicznych (MICS) i stwierdzili zmniejszone zużycie morfiny, a także krótszy czas pobytu na oddziale intensywnej terapii i pobytu w szpitalu po bloku SAP. Z kolei Moll i in. nie stwierdzili różnicy w zużyciu opioidów między blokiem SAP a brakiem bloku u pacjentów po wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych (rCABG). Autorzy komentują, że wykonali tylko głęboką składową bloku SAP, a niektóre chirurgiczne punkty wejścia znajdowały się poza dermatomami T2-T7.

Całkowicie endoskopowa wymiana zastawki aortalnej (AVR) jest nową, małoinwazyjną techniką kardiochirurgiczną. Cięcie chirurgiczne wykonuje się od przodu w przestrzeni międzyżebrowej drugiej na prawej połowie klatki piersiowej. Ponieważ przestrzeń międzyżebrowa 2 jest unerwiona przez dermatomy T2-T3, analgezję somatyczną można uzyskać blokiem SAP. Oprócz korzystnego profilu bezpieczeństwa i minimalnego/nieistniejącego ryzyka wywołania efektów sympatykolitycznych, blokada SAP może być odpowiednią techniką przeciwbólową w zapobieganiu/minimalizacji bólu pooperacyjnego po całkowicie endoskopowej operacji AVR.