Serratus anterior plan blok versus standard for pleje efter fuldstændig endoskopisk aortaklap udskiftning

I løbet af de sidste to årtier har hjertekirurgiske teknikker ændret sig dramatisk. Beviser for gode kort- og langsigtede resultater efter endovaskulær og minimalt invasive procedurer er stigende. Målet med at undgå sternotomi er tidligere patientrestitution uden at gå på kompromis med sikkerheden. Derfor er forbedret restitution efter kirurgi (ERAS) protokoller blevet implementeret for at sigte mod tidlig ekstubation og ambulation. Analgetiske regimer efter hjertekirurgi ændrede sig dog ikke signifikant. Opioider er fortsat hjørnestenen i analgesi i de postoperative hjertekirurgiske afdelinger, på trods af kendte bivirkninger som kvalme, forstoppelse og risiko for afhængighed. Neuraksiale anæstesiteknikker efter hjertekirurgi er blevet undersøgt og valideret for at reducere opioidforbruget. Deres implementering i klinisk praksis er dog fortsat begrænset af to grunde. For det første kræves heparinisering til hjertekirurgi, hvilket øger risikoen for neuraksielt hæmatom efter neuraksial anæstesi, hvilket fører til skadelige komplikationer som paraplegi. For det andet inducerer neuraksial anæstesi orthosympatikolyse, hvilket øger vasoplegi efter hjertekirurgi. Fascieplanblokke i hjertekirurgi, da perifere blokeringer ikke inducerer sympatikolyse, og konsekvenserne af brystvægshæmatom er begrænsede.

I 2013 beskrev Blanco serratus anterior plane (SAP)-blokken som en smertestillende mulighed for brystvægskirurgi. I denne fascieplanblok injiceres lokalbedøvelsesmidler i planet under den anteriore serratusmuskel og i planet mellem latissimus dorsi og serratus anterior på en ultralydsstyret måde. SAP-blok giver analgesi i dermatomer T2-T9. For nylig er succesfuld analgesi efter SAP-blok blevet påvist for kirurgi i blødt væv i brystvæggen, torakotomi og ribbensfrakturer. Ingen større bivirkninger blev rapporteret. Mere specifikt blev der ikke observeret nogen sympatolytiske virkninger eller brystvægshæmatom. Indtil nu er der dog ikke offentliggjort nogen prospektive undersøgelser, der vurderer den analgetiske virkning af SAP-blokering efter hjertekirurgi. To retrospektive undersøgelser viser modstridende resultater. Berthoud et al. sammenlignede retrospektivt SAP-blok med kontinuerlig sårinfusion efter forskellige typer af minimalt invasiv hjertekirurgi (MICS) og fandt nedsat morfinforbrug samt kortere intensivbehandling og hospitalsindlæggelsestid efter SAP-blokering. I modsætning hertil har Moll et al. fandt ingen forskel i opioidforbrug mellem SAP-blok og ingen blokering hos patienter efter robotisk koronararterie-bypass-transplantation (rCABG). Forfatterne kommenterer, at de kun udførte den dybe komponent af SAP-blokken, og nogle kirurgiske indgangspunkter var uden for dermatomerne T2-T7.

Totalt endoskopisk aortaklapudskiftning (AVR) er en ny minimalt invasiv kardiokirurgisk teknik. Kirurgisk snit laves fortil i interkostalt rum to på højre hemithorax. Da interkostalt rum to er innerveret af dermatomer T2-T3, kan der opnås somatisk analgesi med SAP blok. Ud over en gunstig sikkerhedsprofil og en minimal/ikke-eksisterende risiko for at fremkalde sympatolytiske effekter, kan en SAP-blok være en passende analgetisk teknik til at forebygge/minimere postoperativ smerte efter total endoskopisk AVR-kirurgi.