Serratus främre planblock kontra standardvård efter helt endoskopisk aortaklaffbyte

Under de senaste två decennierna har hjärtkirurgiska tekniker förändrats dramatiskt. Bevisen för bra kort- och långtidsresultat efter endovaskulära och minimalt invasiva ingrepp ökar. Målet med att undvika sternotomi är tidigare patientåterhämtning utan att kompromissa med säkerheten. Därför har förbättrad återhämtning efter kirurgi (ERAS) protokoll implementerats för att sikta på tidig extubation och ambulation. Analgetiska regimer efter hjärtkirurgi förändrades dock inte signifikant. Opioider förblir hörnstenen i analgesin på de postoperativa hjärtkirurgiska vårdenheterna, trots kända biverkningar som illamående, förstoppning och risk för missbruk. Neuraxiell anestesiteknik efter hjärtkirurgi har studerats och validerats för att minska opioidkonsumtionen. Deras implementering i klinisk praxis är dock fortfarande begränsad av två skäl. För det första krävs heparinisering för hjärtkirurgi, vilket ökar risken för neuraxiellt hematom efter neuraxiell anestesi, vilket leder till skadliga komplikationer som paraplegi. För det andra inducerar neuraxiell anestesi ortosympatikolys, vilket förstärker vasoplegi efter hjärtkirurgi. Emellertid blockerar fasciaplanet vid hjärtkirurgi eftersom perifera blockeringar inte inducerar sympatikolys och konsekvenserna av bröstväggshematom är begränsade.

2013 beskrev Blanco blocket serratus anterior plane (SAP) som ett smärtstillande alternativ för bröstväggskirurgi. I detta fasciaplanblock injiceras lokalanestetika i planet under den främre serratusmuskeln och i planet mellan latissimus dorsi och serratus anterior på ett ultraljudsstyrt sätt. SAP-block ger analgesi i dermatom T2-T9. Nyligen har framgångsrik analgesi efter SAP-blockering visats för bröstväggskirurgi i mjukvävnad, torakotomi och revbensfrakturer. Inga större biverkningar rapporterades. Mer specifikt observerades inga sympatolytiska effekter eller bröstväggshematom. Hittills har dock inga prospektiva studier som bedömer den analgetiska effekten av SAP-blockering efter hjärtkirurgi publicerats. Två retrospektiva studier visar motstridiga resultat. Berthoud et al. jämförde retrospektivt SAP-block med kontinuerlig sårinfusion efter olika typer av minimalt invasiv hjärtkirurgi (MICS) och fann minskad morfinkonsumtion samt kortare intensivvård och sjukhusvistelse efter SAP-blockering. Däremot har Moll et al. fann ingen skillnad i opioidkonsumtion mellan SAP-block och inget block hos patienter efter robotic coronary artery bypass grafting (rCABG). Författarna kommenterar att de bara utförde den djupa komponenten av SAP-blocket, och vissa kirurgiska ingångspunkter var utanför dermatomen T2-T7.

Totalt endoskopisk aortaklaffsersättning (AVR) är en ny minimalt invasiv kardiokirurgisk teknik. Kirurgiskt snitt görs anteriort i interkostalt utrymme två på höger hemithorax. Eftersom interkostalt utrymme två är innerverat av dermatomerna T2-T3, kan somatisk analgesi erhållas med SAP-block. Förutom en gynnsam säkerhetsprofil och en minimal/obefintlig risk för att framkalla sympatolytiska effekter, kan ett SAP-block vara en lämplig analgetisk teknik för att förebygga/minimera postoperativ smärta efter helt endoskopisk AVR-kirurgi.