Effet de la durée de la pré-oxygénation sur la tolérance à l'apnée chez les patients obèses lors de l'induction de l'anesthésie générale (OBE_PreOx)

La survenue d'une désaturation artérielle en oxygène (hypoxémie) lors de l'induction d'une anesthésie générale reste l'une des principales causes de complications et de mortalité en anesthésie. Chez un patient sain respirant de l'air ambiant [fraction d'O2 inspiré (FiO2) = 21%] avant le début de la narcose, une chute de la saturation artérielle en O2 (SpO2) se produit en 1 à 2 minutes. Lorsque la pré-oxygénation est réalisée pendant 3 minutes chez des sujets sains avec FiO2 = 100 %, la SpO2 est inférieure à 97 % après 7,9 minutes d'apnée et la désaturation artérielle en O2 (SpO2 < 93 %) survient après 8 à 9 minutes. Pour cette raison et « afin de prévenir une désaturation artérielle lors d'une intubation trachéale ou de manœuvres d'insertion d'un dispositif supraglottique », il est recommandé « d'effectuer systématiquement une procédure de pré-oxygénation (3 min / 8 respirations profondes), y compris dans le cadre d'une urgence ». . La tolérance à l'apnée est conditionnée par la quantité d'O2 stockée lors de la phase de pré-oxygénation. L'oxygène est transporté vers différents tissus sous 2 formes : combiné à l'hémoglobine (Hb) et sous forme dissoute. Dans l'air ambiant, la quantité d'O2 transportée par l'Hb est bien supérieure à la partie transportée sous forme dissoute. Or, lorsque le patient respire un gaz enrichi en O2, toutes les molécules d'Hb sont rapidement saturées (SpO2 = 100%), tandis que la teneur en O2 dissous augmente constituant une réserve permettant d'augmenter la tolérance à l'apnée.

Dans les conditions habituelles (pré-oxygénation de 3 minutes avec FiO2 = 1), la tolérance à l'apnée est plus courte chez les sujets obèses. La désaturation artérielle en O2 survient après 2 à 3 minutes d'apnée chez les patients obèses de grade III [indice de masse corporelle (IMC) > 35 kg/m2]. De plus, la désaturation artérielle en O2 est d'autant plus rapide que l'IMC est élevé. En effet, chez le patient obèse, les volumes pulmonaires mobilisables en décubitus dorsal sont modifiés par rapport au sujet non obèse : diminution de la capacité vitale, diminution du volume de réserve expiratoire, augmentation de la résistance des voies respiratoires, diminution de la compliance thoracique. Ces changements s'expliquent en partie par le poids des tissus sur la cage thoracique et l'abdomen entraînant une compression des poumons et du diaphragme. De plus, on note également une augmentation de la consommation d'oxygène chez les patients ayant un IMC > 40.

Différentes techniques ont été proposées pour augmenter la tolérance à l'apnée chez les patients obèses. Pour Dixon et al., La désaturation du sujet obèse morbide (IMC > 40 kg/m2) est moins rapide après 3 minutes de pré-oxygénation réalisée avec le patient en position semi-assise à 25° : 201 secondes contre 155 secondes dans le groupe Contrôle. Ce temps supplémentaire semble corrélé à la valeur de la pression artérielle en O2 (PaO2) mesurée à la fin de la pré-oxygénation (442 vs 360 mmHg). De même, la position proclive (30° anti-Trendelenburg) lors de la phase de pré-oxygénation semble efficace pour limiter l'apparition de désaturation après induction.

La réserve d'O2 est généralement évaluée en mesurant la pression partielle d'O2 dans le sang artériel. Une valeur supérieure à 100 mmHg indique qu'une quantité d'O2 est "en réserve", augmentant la tolérance à l'apnée. En pratique, cet examen n'est pas réalisable en pratique courante car il nécessite la réalisation d'un geste invasif, ne peut être mesuré en continu et le rendu du résultat est retardé de plusieurs minutes. Depuis quelques années, une technologie basée sur la spectrophotométrie a été développée pour mesurer la saturation de l'Hb en O2 dans le sang non pulsatile. Par transformation algorithmique, un indice de réserve d'oxygène (ORI) est calculé. Sa valeur varie de 0 à 1 et couvre une plage de données comprise entre 100 et 200 mmHg de tension artérielle en O2 (hyperoxie modérée). Ces données sont obtenues de manière continue et non invasive à partir d'un capteur (RD Rainbow SET R Sensors ; Masimo) placé sur le 3e ou le 4e doigt de la main. Lorsqu'un patient reçoit un mélange gazeux enrichi en O2, la valeur de l'ORI augmente rapidement et atteint un plateau. Lorsque le patient est en apnée, la baisse de la valeur ORI précède la baisse de la SpO2 de plusieurs dizaines de secondes. Dans une étude pilote observant la cinétique de l'ORI chez des patients anesthésiés non obèses (IMC < 25 kg/m2) ou obèses (IMC > 30 kg/m2), nous avons observé que le temps nécessaire pour atteindre le plateau de l'ORI était plus long (133 ± 30 secondes) chez les patients "obèses" par rapport aux patients "non obèses" (89 ± 28 secondes). Ainsi, une hypothèse pour expliquer la moins bonne tolérance à l'apnée chez les patients obèses serait que la durée de 3 minutes de pré-oxygénation telle que préconisée dans les recommandations est insuffisante.