Vliv trvání preoxygenace na toleranci apnoe u obézních pacientů během úvodu do celkové anestezie (OBE_PreOx)

Výskyt arteriální kyslíkové desaturace (hypoxémie) při úvodu do celkové anestezie zůstává jednou z hlavních příčin komplikací a mortality v anestezii. U zdravého pacienta dýchajícího okolní vzduch [Inspirovaná frakce O2 (FiO2) = 21 %] před nástupem narkózy dojde během 1 až 2 minut k poklesu arteriální saturace O2 (SpO2). Když je předoxygenace prováděna po dobu 3 minut u zdravých jedinců s FiO2 = 100 %, SpO2 je méně než 97 % po 7,9 minutách apnoe a k arteriální desaturaci O2 (SpO2 < 93 %) dochází po 8 až 9 minutách. Z tohoto důvodu a „aby se zabránilo arteriální desaturaci během tracheální intubace nebo manévrů zavádění supraglotického zařízení“ se doporučuje „systematicky provádět předoxygenační proceduru (3 min / 8 hlubokých nádechů), a to i v souvislosti s naléhavou situací“ . Tolerance apnoe je podmíněna množstvím O2 uloženého během preoxygenační fáze. Kyslík je transportován do různých tkání ve 2 formách: v kombinaci s hemoglobinem (Hb) a v rozpuštěné formě. V okolním vzduchu je množství O2 transportované Hb mnohem větší než jeho část transportovaná v rozpuštěné formě. Když však pacient dýchá plyn obohacený O2, všechny molekuly Hb se rychle nasytí (SpO2 = 100 %), zatímco obsah rozpuštěného O2 se zvyšuje, což představuje rezervu umožňující zvýšit toleranci k apnoe.

Za obvyklých podmínek (3 minuty pre-oxygenace s FiO2 = 1) je tolerance k apnoe u obézních jedinců kratší. K arteriální desaturaci O2 dochází po 2–3 minutách apnoe u pacientů s obezitou III. stupně [Body Mass Index (BMI)> 35 kg/m2]. Navíc desaturace arteriálního O2 je tím rychlejší, čím vyšší je BMI. Ve skutečnosti jsou u obézních pacientů objemy plic, které lze mobilizovat v poloze na zádech, ve srovnání s neobézním subjektem modifikovány: snížení vitální kapacity, snížení exspiračního rezervního objemu, zvýšení odporu dýchacích cest, snížení poddajnosti hrudníku. Tyto změny jsou částečně vysvětleny tíhou tkáně na hrudním koši a břiše, která vede ke stlačení plic a bránice. Kromě toho dochází také ke zvýšení spotřeby kyslíku u pacientů s BMI > 40.

Ke zvýšení tolerance apnoe u obézních pacientů byly navrženy různé techniky. Pro Dixona a kol. je desaturace morbidně obézního subjektu (BMI > 40 kg/m2) méně rychlá po 3 minutách předběžného okysličování prováděného s pacientem v polosedě při 25 °: 201 sekund proti 155 sekund v kontrolní skupině. Zdá se, že tato dodatečná doba koreluje s hodnotou arteriálního tlaku v O2 (PaO2) naměřenou na konci předoxygenace (442 vs 360 mmHg). Podobně se zdá, že proklivní poloha (30° reverzní Trendelenburg) během preoxygenační fáze je účinná při omezení výskytu desaturace po indukci.

Zásoba O2 se obvykle posuzuje měřením parciálního tlaku O2 v arteriální krvi. Hodnota vyšší než 100 mmHg znamená, že množství O2 je „v rezervě“, což zvyšuje toleranci k apnoe. V praxi je toto vyšetření v současné praxi neproveditelné, protože vyžaduje provedení invazivního výkonu, nelze jej měřit kontinuálně a vykreslení výsledku je o několik minut zpožděno. V posledních letech byla vyvinuta technologie založená na spektrofotometrii k měření saturace Hb v O2 v nepulzující krvi. Algoritmickou transformací se vypočítá index kyslíkové rezervy (ORI). Jeho hodnota se pohybuje od 0 do 1 a pokrývá datový rozsah mezi 100 a 200 mmHg krevního tlaku v O2 (střední hyperoxie). Tato data jsou získávána kontinuálně a neinvazivně ze senzoru (RD Rainbow SET R Sensors; Masimo) umístěného na 3. nebo 4. prstu ruky. Když pacient dostane směs plynů obohacenou O2, hodnota ORI se rychle zvýší a dosáhne plató. Když je pacient v apnoe, pokles hodnoty ORI předchází pokles SpO2 o několik desítek sekund. V pilotní studii sledující kinetiku ORI u neobézních (BMI <25 kg/m2) nebo obézních (BMI> 30 kg/m2) anestetizovaných pacientů jsme pozorovali, že doba potřebná k dosažení plató l ORI byla delší. (133 ± 30 sekund) u „obézních“ pacientů ve srovnání s „neobézními“ pacienty (89 ± 28 sekund). Jednou z hypotéz vysvětlujících horší toleranci k apnoe u obézních pacientů by tedy bylo, že délka 3 minut preoxygenace, jak je doporučena v doporučeních, je nedostatečná.