Wpływ czasu trwania preoksygenacji na tolerancję bezdechu u otyłych pacjentów podczas indukcji znieczulenia ogólnego (OBE_PreOx)

Występowanie desaturacji krwi tętniczej tlenem (hipoksemii) podczas indukcji znieczulenia ogólnego pozostaje jedną z głównych przyczyn powikłań i śmiertelności w znieczuleniu. U zdrowego pacjenta oddychającego powietrzem otoczenia [frakcja O2 wdychana (FiO2) = 21%] przed wystąpieniem narkozy spadek wysycenia krwi tętniczej O2 (SpO2) następuje w ciągu 1 do 2 minut. Gdy wstępne natlenienie jest przeprowadzane u zdrowych osób przez 3 minuty przy FiO2 = 100%, SpO2 jest mniejsze niż 97% po 7,9 minutach bezdechu, a desaturacja tętniczego O2 (SpO2 <93%) następuje po 8 do 9 minutach. Z tego powodu oraz „w celu zapobieżenia desaturacji tętnic podczas intubacji dotchawiczej lub manewrów wprowadzania urządzenia nadgłośniowego” zaleca się „systematyczne wykonywanie procedury preoksygenacji (3 min / 8 głębokich oddechów), w tym w sytuacjach nagłych” . Tolerancja na bezdech jest uwarunkowana ilością O2 zmagazynowanego podczas fazy preoksygenacji. Tlen jest transportowany do różnych tkanek w 2 postaciach: w połączeniu z hemoglobiną (Hb) oraz w postaci rozpuszczonej. W otaczającym powietrzu ilość O2 transportowana przez Hb jest znacznie większa niż część transportowana w postaci rozpuszczonej. Jednak gdy pacjent oddycha gazem wzbogaconym w O2, wszystkie cząsteczki Hb ulegają szybkiemu nasyceniu (SpO2 = 100%), natomiast zawartość rozpuszczonego O2 wzrasta, stanowiąc rezerwę pozwalającą na zwiększenie tolerancji na bezdech.

W normalnych warunkach (3 minuty preoksygenacji FiO2 = 1) tolerancja bezdechu jest krótsza u osób otyłych. Desaturacja krwi tętniczej O2 występuje po 2-3 minutach bezdechu u pacjentów z otyłością III stopnia [Body Mass Index (BMI) > 35 kg/m2]. Ponadto desaturacja krwi tętniczej O2 jest tym szybsza, im wyższy jest wskaźnik BMI. W rzeczywistości u pacjentów otyłych objętości płuc, które można zmobilizować w pozycji leżącej, są zmodyfikowane w porównaniu z osobami szczupłymi: zmniejsza się pojemność życiowa, zmniejsza się objętość rezerwy wydechowej, zwiększa się opór dróg oddechowych, zmniejsza się podatność klatki piersiowej. Zmiany te można częściowo wytłumaczyć ciężarem tkanki na klatce piersiowej i brzuchu, co prowadzi do ucisku płuc i przepony. Ponadto obserwuje się również wzrost zużycia tlenu u pacjentów z BMI > 40.

Zaproponowano różne techniki zwiększania tolerancji bezdechu u otyłych pacjentów. Dla Dixona i wsp. Desaturacja osoby z chorobliwą otyłością (BMI > 40 kg/m2) jest wolniejsza po 3 minutach preoksygenacji przeprowadzonej z pacjentem w pozycji półsiedzącej w temperaturze 25°: 201 sekund wobec 155 sekund w grupie kontrolnej. Ten dodatkowy czas wydaje się korelować z wartością ciśnienia tętniczego w O2 (PaO2) mierzonego pod koniec preoksygenacji (442 vs 360 mmHg). Podobnie pozycja proklawialna (30° w kierunku przeciwnym do Trendelenburga) podczas fazy preoksygenacji wydaje się skuteczna w ograniczaniu występowania desaturacji po indukcji.

Rezerwę O2 ocenia się zwykle mierząc ciśnienie cząstkowe O2 we krwi tętniczej. Wartość większa niż 100 mmHg wskazuje, że ilość O2 jest „w rezerwie”, zwiększając tolerancję na bezdech. W praktyce badanie to jest niewykonalne w obecnej praktyce, ponieważ wymaga wykonania zabiegu inwazyjnego, nie może być mierzone w sposób ciągły, a podanie wyniku jest opóźnione o kilka minut. W ostatnich latach opracowano technologię opartą na spektrofotometrii do pomiaru nasycenia Hb w O2 we krwi niepulsującej. Poprzez transformację algorytmiczną obliczany jest wskaźnik rezerwy tlenu (ORI). Jego wartość waha się od 0 do 1 i obejmuje zakres danych między 100 a 200 mmHg ciśnienia krwi w O2 (umiarkowana hiperoksja). Dane te są pozyskiwane w sposób ciągły i nieinwazyjny z czujnika (RD Rainbow SET R Sensors; Masimo) umieszczonego na 3. lub 4. palcu ręki. Kiedy pacjent otrzymuje mieszaninę gazów wzbogaconą w O2, wartość ORI gwałtownie wzrasta i osiąga plateau. Kiedy pacjent jest w bezdechu, spadek wartości ORI wyprzedza spadek SpO2 o kilkadziesiąt sekund. W badaniu pilotażowym obserwującym kinetykę ORI u znieczulonych pacjentów nieotyłych (BMI <25 kg/m2) lub otyłych (BMI > 30 kg/m2) zaobserwowaliśmy, że czas potrzebny do osiągnięcia plateau l ORI był dłuższy (133 ± 30 sekund) u „otyłych” pacjentów w porównaniu z „nieotyłymi” pacjentami (89 ± 28 sekund). Tak więc jedną z hipotez wyjaśniających gorszą tolerancję bezdechów u otyłych pacjentów byłoby stwierdzenie, że zalecany w zaleceniach czas trwania preoksygenacji wynoszący 3 minuty jest niewystarczający.