Efecto de la duración de la preoxigenación sobre la tolerancia a la apnea en pacientes obesos durante la inducción de la anestesia general (OBE_PreOx)

La ocurrencia de desaturación arterial de oxígeno (hipoxemia) durante la inducción de la anestesia general sigue siendo una de las principales causas de complicaciones y mortalidad en anestesia. En un paciente sano que respira aire ambiente [fracción de O2 inspirada (FiO2) = 21%] antes del inicio de la narcosis, se produce una caída en la saturación arterial de O2 (SpO2) en 1 a 2 minutos. Cuando la preoxigenación se realiza durante 3 minutos en sujetos sanos con FiO2 = 100 %, la SpO2 es inferior al 97 % después de 7,9 minutos de apnea y la desaturación de O2 arterial (SpO2 <93 %) se produce después de 8 a 9 minutos. Por ello y “con el fin de prevenir la desaturación arterial durante la intubación traqueal o las maniobras de inserción del dispositivo supraglótico”, se recomienda “realizar sistemáticamente un procedimiento de preoxigenación (3 min/8 respiraciones profundas), incluso en el contexto de una emergencia” . La tolerancia a la apnea está condicionada por la cantidad de O2 almacenada durante la fase de preoxigenación. El oxígeno se transporta a los diferentes tejidos de 2 formas: combinado con la hemoglobina (Hb) y en forma disuelta. En el aire ambiente, la cantidad de O2 transportada por la Hb es mucho mayor que la parte transportada en forma disuelta. Sin embargo, cuando el paciente respira un gas enriquecido en O2, todas las moléculas de Hb se saturan rápidamente (SpO2 = 100%), mientras que el contenido de O2 disuelto aumenta constituyendo una reserva que permite aumentar la tolerancia a la apnea.

En condiciones habituales (3 minutos de preoxigenación con FiO2 = 1), la tolerancia a la apnea es menor en sujetos obesos. La desaturación de O2 arterial se produce tras 2-3 minutos de apnea en pacientes con obesidad grado III [Índice de Masa Corporal (IMC) > 35 kg/m2]. Además, la desaturación arterial de O2 es más rápida cuanto mayor es el IMC. De hecho, en pacientes obesos, los volúmenes pulmonares que pueden movilizarse en posición supina se modifican en comparación con el sujeto no obeso: disminución de la capacidad vital, disminución del volumen de reserva espiratorio, aumento de la resistencia de las vías respiratorias, disminución de la distensibilidad torácica. Estos cambios se explican, en parte, por el peso del tejido en la caja torácica y el abdomen que provoca la compresión de los pulmones y el diafragma. Además, también se produce un aumento del consumo de oxígeno en pacientes con un IMC > 40.

Se han propuesto diferentes técnicas para aumentar la tolerancia a la apnea en pacientes obesos. Para Dixon et al., la desaturación del sujeto con obesidad mórbida (IMC > 40 kg/m2) es menos rápida tras 3 minutos de preoxigenación realizada con el paciente en posición semisentada a 25°: 201 segundos frente a 155 segundos en el grupo Control. Este tiempo adicional parece correlacionarse con el valor de la presión arterial en O2 (PaO2) medida al final de la preoxigenación (442 vs 360 mmHg). Asimismo, la posición proclive (30° Trendelenburg inverso) durante la fase de preoxigenación parece eficaz para limitar la aparición de desaturación tras la inducción.

La reserva de O2 suele evaluarse midiendo la presión parcial de O2 en la sangre arterial. Un valor superior a 100 mmHg indica que hay una cantidad de O2 "en reserva", aumentando la tolerancia a la apnea. En la práctica, este examen no es factible en la práctica actual porque requiere la realización de un procedimiento invasivo, no se puede medir de forma continua y la entrega del resultado se retrasa varios minutos. En los últimos años se ha desarrollado una tecnología basada en espectrofotometría para medir la saturación de Hb en O2 en sangre no pulsátil. Mediante transformación algorítmica se calcula un Índice de Reserva de Oxígeno (ORI). Su valor varía de 0 a 1 y cubre un rango de datos entre 100 y 200 mmHg de presión arterial en O2 (hiperoxia moderada). Estos datos se obtienen de forma continua y no invasiva de un sensor (RD Rainbow SET R Sensors; Masimo) colocado en el tercer o cuarto dedo de la mano. Cuando un paciente recibe una mezcla de gases enriquecida con O2, el valor de ORI aumenta rápidamente y alcanza una meseta. Cuando el paciente está en apnea, la caída del valor ORI precede a la caída de SpO2 en varias decenas de segundos. En un estudio piloto observando la cinética del ORI en pacientes anestesiados no obesos (IMC < 25 kg/m2) u obesos (IMC > 30 kg/m2), observamos que el tiempo requerido para alcanzar la meseta de l El ORI fue mayor. (133 ± 30 segundos) en pacientes "obesos" en comparación con pacientes "no obesos" (89 ± 28 segundos). Así, una hipótesis para explicar la peor tolerancia a las apneas en los pacientes obesos sería que la duración de 3 minutos de preoxigenación como recomiendan las recomendaciones es insuficiente.