Effect van de duur van pre-oxygenatie op apneutolerantie bij zwaarlijvige patiënten tijdens de inductie van algemene anesthesie (OBE_PreOx)

Het optreden van arteriële zuurstofdesaturatie (hypoxemie) tijdens de inductie van algehele anesthesie blijft een van de hoofdoorzaken van complicaties en mortaliteit bij anesthesie. Bij een gezonde patiënt die omgevingslucht inademt [geïnspireerde O2-fractie (FiO2) = 21%] voordat de narcose begint, treedt binnen 1 tot 2 minuten een daling van de arteriële O2-saturatie (SpO2) op. Wanneer pre-oxygenatie gedurende 3 minuten wordt uitgevoerd bij gezonde proefpersonen met FiO2 = 100%, is SpO2 minder dan 97% na 7,9 minuten apneu en arteriële O2-desaturatie (SpO2 <93%) treedt op na 8 tot 9 minuten. Om deze reden en "om arteriële desaturatie tijdens tracheale intubatie of supraglottische inbrengmanoeuvres te voorkomen", wordt aanbevolen "om systematisch een pre-oxygenatieprocedure uit te voeren (3 min / 8 diepe ademhalingen) , ook in de context van een noodsituatie " . Tolerantie voor apneu wordt bepaald door de hoeveelheid O2 die is opgeslagen tijdens de pre-oxygenatiefase. Zuurstof wordt in 2 vormen naar verschillende weefsels getransporteerd: gecombineerd met hemoglobine (Hb) en in opgeloste vorm. In de omgevingslucht is de hoeveelheid O2 die door het Hb wordt getransporteerd veel groter dan het deel dat in opgeloste vorm wordt getransporteerd. Wanneer de patiënt echter een met O2 verrijkt gas inademt, raken alle Hb-moleculen snel verzadigd (SpO2 = 100%), terwijl het gehalte aan opgeloste O2 toeneemt en zo een reserve vormt die de tolerantie voor apneu kan verhogen.

Onder normale omstandigheden (3 minuten pre-oxygenatie met FiO2 = 1) is de tolerantie voor apneu korter bij zwaarlijvige personen. Arteriële O2-desaturatie treedt op na 2-3 minuten apneu bij patiënten met obesitas graad III [Body Mass Index (BMI)> 35 kg/m2]. Bovendien is arteriële O2-desaturatie sneller naarmate de BMI hoger is. In feite zijn bij zwaarlijvige patiënten de longvolumes die in rugligging kunnen worden gemobiliseerd gewijzigd in vergelijking met de niet-zwaarlijvige patiënt: afname van de vitale capaciteit, afname van het expiratoire reservevolume, toename van de luchtwegweerstand, afname van de thoracale compliantie. Deze veranderingen worden gedeeltelijk verklaard door het gewicht van weefsel op de ribbenkast en de buik, wat leidt tot compressie van de longen en het middenrif. Daarnaast is er ook een toename van het zuurstofverbruik bij patiënten met een BMI>40.

Er zijn verschillende technieken voorgesteld om apneutolerantie bij zwaarlijvige patiënten te verhogen. Voor Dixon et al. is de desaturatie van de patiënt met morbide obesitas (BMI> 40 kg / m2) minder snel na 3 minuten pre-oxygenatie uitgevoerd met de patiënt in een halfzittende positie op 25 °: 201 seconden tegen 155 seconden in de controlegroep. Deze extra tijd lijkt overeen te komen met de waarde van de arteriële druk in O2 (PaO2) gemeten aan het einde van de pre-oxygenatie (442 vs 360 mmHg). Evenzo lijkt de proclive positie (30 ° omgekeerde Trendelenburg) tijdens de pre-oxygenatiefase effectief om het optreden van desaturatie na inductie te beperken.

De O2-reserve wordt meestal bepaald door de partiële druk van O2 in het arteriële bloed te meten. Een waarde groter dan 100 mmHg geeft aan dat er een hoeveelheid O2 "in reserve" is, waardoor de tolerantie voor apneu toeneemt. In de praktijk is dit onderzoek in de huidige praktijk niet uitvoerbaar omdat het een invasieve ingreep vereist, niet continu gemeten kan worden en de weergave van de uitslag enkele minuten vertraging oploopt. De afgelopen jaren is een op spectrofotometrie gebaseerde technologie ontwikkeld om de verzadiging van Hb in O2 in niet-pulserend bloed te meten. Door algoritmische transformatie wordt een Oxygen Reserve Index (ORI) berekend. De waarde varieert van 0 tot 1 en omvat een gegevensbereik tussen 100 en 200 mmHg bloeddruk in O2 (matige hyperoxie). Deze gegevens worden continu en niet-invasief verkregen van een sensor (RD Rainbow SET R Sensors; Masimo) die op de 3e of 4e vinger van de hand is geplaatst. Wanneer een patiënt een O2-verrijkt gasmengsel ontvangt, neemt de waarde van ORI snel toe en bereikt een plateau. Wanneer de patiënt in apneu verkeert, loopt de daling van de ORI-waarde enkele tientallen seconden voor op de daling van de SpO2. In een pilootstudie waarbij de kinetiek van ORI werd geobserveerd bij niet-zwaarlijvige (BMI <25 kg/m2) of zwaarlijvige (BMI> 30 kg/m2) verdoofde patiënten, zagen we dat de tijd die nodig was om het plateau van l te bereiken langer was. (133 ± 30 seconden) bij "zwaarlijvige" patiënten in vergelijking met "niet-zwaarlijvige" patiënten (89 ± 28 seconden). Een hypothese om de slechtere tolerantie voor apneu bij zwaarlijvige patiënten te verklaren, zou dus zijn dat de duur van 3 minuten pre-oxygenatie, zoals aanbevolen in de aanbevelingen, onvoldoende is.