Efeito da Duração da Pré-oxigenação na Tolerância à Apneia em Pacientes Obesos Durante a Indução da Anestesia Geral (OBE_PreOx)

A ocorrência de dessaturação arterial de oxigênio (hipoxemia) durante a indução da anestesia geral continua sendo uma das principais causas de complicações e mortalidade em anestesia. Em um paciente saudável respirando em ar ambiente [fração inspirada de O2 (FiO2) = 21%] antes do início da narcose, ocorre uma queda na saturação arterial de O2 (SpO2) dentro de 1 a 2 minutos. Quando a pré-oxigenação é realizada por 3 minutos em indivíduos saudáveis ​​com FiO2 = 100%, SpO2 é inferior a 97% após 7,9 minutos de apnéia e dessaturação arterial de O2 (SpO2 <93%) ocorre após 8 a 9 minutos. Por esta razão e "para prevenir a dessaturação arterial durante a intubação traqueal ou manobras de inserção de dispositivo supraglótico", recomenda-se "realizar sistematicamente um procedimento de pré-oxigenação (3 min / 8 respirações profundas), inclusive no contexto de uma emergência " . A tolerância à apnéia é condicionada pela quantidade de O2 armazenada durante a fase de pré-oxigenação. O oxigênio é transportado para diferentes tecidos em 2 formas: combinado com a hemoglobina (Hb) e na forma dissolvida. No ar ambiente, a quantidade de O2 transportada pela Hb é muito maior que a parte transportada na forma dissolvida. Porém, quando o paciente respira um gás enriquecido em O2, todas as moléculas de Hb ficam rapidamente saturadas (SpO2 = 100%), enquanto o teor de O2 dissolvido aumenta constituindo uma reserva que permite aumentar a tolerância à apnéia.

Em condições usuais (3 minutos de pré-oxigenação com FiO2 = 1), a tolerância à apnéia é menor em obesos. A dessaturação arterial de O2 ocorre após 2-3 minutos de apneia em pacientes com obesidade grau III [Índice de Massa Corporal (IMC)> 35 kg/m2]. Além disso, a dessaturação arterial de O2 é mais rápida quanto maior o IMC. De fato, em pacientes obesos, os volumes pulmonares que podem ser mobilizados na posição supina são modificados em relação ao indivíduo não obeso: diminuição da capacidade vital, diminuição do volume de reserva expiratório, aumento da resistência das vias aéreas, diminuição da complacência torácica. Essas alterações são, em parte, explicadas pelo peso do tecido na caixa torácica e no abdome, levando à compressão dos pulmões e do diafragma. Além disso, também há aumento do consumo de oxigênio em pacientes com IMC > 40.

Diferentes técnicas têm sido propostas para aumentar a tolerância à apneia em pacientes obesos. Para Dixon et al., A dessaturação do obeso mórbido (IMC > 40 kg/m2) é menos rápida após 3 minutos de pré-oxigenação realizada com o paciente em posição semi-sentada a 25°: 201 segundos contra 155 segundos no grupo Controle. Este tempo adicional parece correlacionar-se com o valor da pressão arterial em O2 (PaO2) medida ao final da pré-oxigenação (442 vs 360 mmHg). Da mesma forma, a posição proclive (30° de Trendelenburg reverso) durante a fase de pré-oxigenação parece eficaz em limitar a ocorrência de dessaturação após a indução.

A reserva de O2 é geralmente avaliada medindo-se a pressão parcial de O2 no sangue arterial. Um valor maior que 100 mmHg indica que uma quantidade de O2 está "em reserva", aumentando a tolerância à apnéia. Na prática, esse exame é inviável na prática atual porque requer a realização de um procedimento invasivo, não pode ser medido continuamente e a entrega do resultado é atrasada por vários minutos. Nos últimos anos, desenvolveu-se uma tecnologia baseada na espectrofotometria para medir a saturação de Hb em O2 em sangue não pulsátil. Por transformação algorítmica, um Índice de Reserva de Oxigênio (ORI) é calculado. Seu valor varia de 0 a 1 e abrange uma faixa de dados entre 100 e 200 mmHg de pressão arterial em O2 (hiperóxia moderada). Esses dados são obtidos de forma contínua e não invasiva a partir de um sensor (RD Rainbow SET R Sensors; Masimo) colocado no 3º ou 4º dedo da mão. Quando um paciente recebe uma mistura gasosa enriquecida com O2, o valor de ORI aumenta rapidamente e atinge um platô. Quando o paciente está em apnéia, a queda no valor ORI precede a queda no SpO2 em várias dezenas de segundos. Em um estudo piloto observando a cinética da ORI em pacientes anestesiados não obesos (IMC <25 kg/m2) ou obesos (IMC > 30 kg/m2), observamos que o tempo necessário para atingir o platô de l ORI foi maior (133 ± 30 segundos) em pacientes "obesos" em comparação com pacientes "não obesos" (89 ± 28 segundos). Assim, uma hipótese para explicar a menor tolerância à apneia em pacientes obesos seria que a duração de 3 minutos de pré-oxigenação preconizada nas recomendações é insuficiente.