Effetto della durata della pre-ossigenazione sulla tolleranza all'apnea nei pazienti obesi durante l'induzione dell'anestesia generale (OBE_PreOx)

Il verificarsi di desaturazione arteriosa dell'ossigeno (ipossiemia) durante l'induzione dell'anestesia generale rimane una delle principali cause di complicanze e mortalità in anestesia. In un paziente sano che respira aria ambiente [frazione di O2 inspirata (FiO2) = 21%] prima dell'inizio della narcosi, si verifica un calo della saturazione arteriosa di O2 (SpO2) entro 1-2 minuti. Quando la pre-ossigenazione viene eseguita per 3 minuti in soggetti sani con FiO2 = 100%, la SpO2 è inferiore al 97% dopo 7,9 minuti di apnea e la desaturazione arteriosa dell'O2 (SpO2 <93%) si verifica dopo 8-9 minuti. Per questo motivo e “al fine di prevenire la desaturazione arteriosa durante le manovre di intubazione tracheale o di inserimento del dispositivo sopraglottico”, si raccomanda “di eseguire sistematicamente una procedura di pre-ossigenazione (3 min / 8 respiri profondi), anche in ambito di emergenza” . La tolleranza all'apnea è condizionata dalla quantità di O2 immagazzinata durante la fase di pre-ossigenazione. L'ossigeno viene trasportato a diversi tessuti in 2 forme: combinato con l'emoglobina (Hb) e in forma disciolta. Nell'aria ambiente la quantità di O2 trasportata dall'Hb è molto maggiore della parte trasportata in forma disciolta. Tuttavia, quando il paziente respira un gas arricchito in O2, tutte le molecole di Hb si saturano rapidamente (SpO2 = 100%), mentre il contenuto di O2 disciolto aumenta costituendo una riserva che consente di aumentare la tolleranza all'apnea.

In condizioni abituali (3 minuti di preossigenazione con FiO2 = 1), la tolleranza all'apnea è minore nei soggetti obesi. La desaturazione arteriosa di O2 si verifica dopo 2-3 minuti di apnea nei pazienti con obesità di grado III [Indice di massa corporea (BMI) > 35 kg/m2]. Inoltre, la desaturazione arteriosa dell'O2 è tanto più rapida quanto più alto è il BMI. Infatti, nei pazienti obesi, i volumi polmonari mobilizzabili in posizione supina risultano modificati rispetto al soggetto non obeso: diminuzione della capacità vitale, diminuzione del volume di riserva espiratoria, aumento delle resistenze delle vie aeree, diminuzione della compliance toracica. Questi cambiamenti sono, in parte, spiegati dal peso del tessuto sulla gabbia toracica e sull'addome che porta alla compressione dei polmoni e del diaframma. Inoltre, c'è anche un aumento del consumo di ossigeno nei pazienti con un BMI> 40.

Diverse tecniche sono state proposte per aumentare la tolleranza all'apnea nei pazienti obesi. Per Dixon et al., La desaturazione del soggetto patologicamente obeso (BMI > 40 kg/m2) è meno rapida dopo 3 minuti di pre-ossigenazione effettuata con il paziente in posizione semiseduta a 25°: 201 secondi contro 155 secondi nel gruppo di controllo. Questo tempo aggiuntivo sembra correlare con il valore della pressione arteriosa in O2 (PaO2) misurata al termine della preossigenazione (442 vs 360 mmHg). Allo stesso modo, la posizione procliva (30° Trendelenburg inverso) durante la fase di pre-ossigenazione sembra efficace nel limitare l'insorgere della desaturazione dopo l'induzione.

La riserva di O2 viene solitamente valutata misurando la pressione parziale di O2 nel sangue arterioso. Un valore superiore a 100 mmHg indica che una quantità di O2 è "in riserva", aumentando la tolleranza all'apnea. In pratica, questo esame non è fattibile nella pratica corrente perché richiede l'esecuzione di una procedura invasiva, non può essere misurato in continuo e la resa del risultato è ritardata di diversi minuti. Negli ultimi anni è stata sviluppata una tecnologia basata sulla spettrofotometria per misurare la saturazione di Hb in O2 nel sangue non pulsatile. Mediante trasformazione algoritmica, viene calcolato un indice di riserva di ossigeno (ORI). Il suo valore varia da 0 a 1 e copre un range di dati compreso tra 100 e 200 mmHg di pressione arteriosa in O2 (iperossia moderata). Questi dati sono ottenuti in modo continuo e non invasivo da un sensore (RD Rainbow SET R Sensors; Masimo) posizionato sul 3° o 4° dito della mano. Quando un paziente riceve una miscela di gas arricchita di O2, il valore di ORI aumenta rapidamente e raggiunge un plateau. Quando il paziente è in apnea, il calo del valore ORI precede il calo della SpO2 di diverse decine di secondi. In uno studio pilota osservando la cinetica dell'ORI in pazienti anestetizzati non obesi (BMI <25 kg/m2) o obesi (BMI>30 kg/m2), abbiamo osservato che il tempo necessario per raggiungere il plateau di l L'ORI era più lungo (133 ± 30 secondi) nei pazienti "obesi" rispetto ai pazienti "non obesi" (89 ± 28 secondi). Pertanto, un'ipotesi per spiegare la minore tolleranza all'apnea nei pazienti obesi sarebbe che la durata di 3 minuti di pre-ossigenazione raccomandata nelle raccomandazioni sia insufficiente.