Méthodes de dilatation par ballonnet pour la sténose bénigne de l'œsophage

Les sténoses bénignes de l'œsophage sont un problème fréquemment rencontré dans la pratique clinique de la gastro-entérologie. On pense que la formation de sténoses bénignes de l'œsophage est causée par la production de tissu fibreux et le dépôt de collagène stimulé par une ulcération profonde de l'œsophage ou une inflammation chronique. La cause la plus fréquente de sténose œsophagienne est une sténose peptique, qui est causée par une œsophagite par reflux. Le reflux gastro-oesophagien (RGO) affecte environ 40 % des adultes et, s'il n'est pas traité, 7 à 25 % développeront une sténose peptique. Les autres causes courantes comprennent les radiations, les ingestions caustiques, les sténoses anastomotiques et les sténoses associées à l'œsophagite éosinophile. Les patients présentant une sténose de l'œsophage ont de manière caractéristique une dysphagie (difficulté à avaler) aux aliments solides plutôt qu'aux liquides. D'autres symptômes peuvent inclure la régurgitation d'aliments et de liquides, la sensation que la nourriture est coincée dans la poitrine après avoir mangé et les brûlures d'estomac. La dysphagie peut avoir un impact sévère et délétère sur la qualité de vie de ces patients et entraîner des complications telles que l'aspiration, la perte de poids et la malnutrition.

Selon la littérature, les sténoses œsophagiennes sont structurellement classées en deux groupes : simples et complexes. Les sténoses simples sont concentriques avec un diamètre > 12 mm ou permettent facilement le passage d'un endoscope supérieur de diagnostic. Les sténoses complexes sont généralement longues, asymétriques, de diamètre <12 mm ou d'incapacité à passer un endoscope. Les sténoses complexes sont plus difficiles à traiter et ont tendance à être réfractaires malgré un traitement de dilatation adéquat.

L'approche de gestion standard des sténoses bénignes est la thérapie par dilatation. L'action mécaniste des dilatateurs à ballonnet est qu'ils répartissent la force de dilatation radialement et simultanément sur toute la longueur de la sténose. Les dilatateurs à ballonnet peuvent être passés à travers l'endoscope (TTS) ou sur un fil-guide. Une fois que le cathéter dilatateur à ballonnet est passé à travers l'endoscope, il est positionné de sorte que la partie la plus étroite du rétrécissement se trouve au centre du ballonnet. Les dilatateurs sont généralement gonflés avec de l'eau (ou un matériau radio-opaque si effectué sous fluoroscopie) à des pressions qui correspondent à des diamètres de dilatation spécifiques. Le degré de dilatation au cours d'une séance doit être basé sur la sévérité de la sténose en estimant le diamètre de la sténose, suivi d'augmentations en série du diamètre du ballon dilatable. Il n'y a pas de données sur la durée optimale pendant laquelle le ballon doit rester gonflé, mais les directives nationales et internationales recommandent des temps de gonflage de 30 à 60 secondes.

La dilatation par ballonnet est la principale méthode de traitement des sténoses bénignes de l'œsophage depuis des décennies en raison de son efficacité et de sa sécurité. Selon la littérature médicale actuelle, environ 80 à 90 % des patients ont un soulagement de la dysphagie, mais malheureusement, environ 30 à 40 % des patients ont finalement une récidive de la dysphagie et nécessitent une dilatation répétée. Les facteurs prédictifs de récidive comprennent la présence d'une sténose complexe, la persistance des symptômes de brûlures d'estomac, la présence de sténoses non liées à l'acide (ingestion radio-induite ou caustique) et l'œsophagite à éosinophiles. Généralement, le dernier dilatateur utilisé lors de la séance de dilatation précédente doit être utilisé en premier.

Il n'y a pas non plus de consensus sur la fréquence à laquelle l'intervalle des dilatations par ballonnet doit être effectué. Helsema et al, ont mené une étude rétrospective pour déterminer la cible optimale de dilatation endoscopique des sténoses œsophagiennes post-chirurgicales. Quatre-vingt-huit patients ont été dilatés jusqu'à un diamètre maximum de 16 mm et 91 patients à un diamètre > 16 mm. Le taux de récidive de sténose était de 79,5 % dans le groupe 16 mm et de 68,1 % dans le groupe >16 mm. Ils ont conclu qu'une dilatation endoscopique supérieure à 16 mm entraînait une prolongation significative de la période sans dilatation par rapport à une dilatation jusqu'à 16 mm chez les patients présentant des sténoses anastomotiques bénignes après œsophagectomie. Pereira-Lima et al ont effectué 1043 séances de dilatation sur 153 patients. L'étiologie de la sténose était postopératoire chez 80 patients, peptique chez 37, caustique chez 12 et d'autres causes chez 11 patients. Une dilatation adéquate a été obtenue chez 93,5 % des patients (131 sur 140). Les patients présentant des sténoses peptiques ont eu besoin d'une médiane de trois séances pour être correctement dilatés au cours du suivi, contre cinq séances chez les patients présentant des sténoses post-chirurgicales ou caustiques. Ils ont conclu que la dilatation endoscopique est sûre et efficace pour soulager la dysphagie causée par des sténoses bénignes de différentes causes, bien que des séances fréquemment répétées soient nécessaires en raison de la récurrence des sténoses.