Métodos de dilatação com balão para estenose benigna do esôfago

As estenoses esofágicas benignas são um problema frequentemente encontrado na prática clínica da gastroenterologia. Acredita-se que a formação de estenoses benignas do esôfago seja causada pela produção de tecido fibroso e deposição de colágeno estimulada por ulceração esofágica profunda ou inflamação crônica. A causa mais comum de estenose esofágica é a estenose péptica, causada por esofagite de refluxo. A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) afeta aproximadamente 40% dos adultos e, se não for tratada, 7-25% desenvolverão uma estenose péptica. Outras causas comuns incluem radiação, ingestões cáusticas, estenoses anastomóticas e estenoses associadas à esofagite eosinofílica. Os pacientes com estenose esofágica apresentam caracteristicamente disfagia (dificuldade para engolir) para alimentos sólidos em vez de líquidos. Outros sintomas podem incluir regurgitação de alimentos e líquidos, sensação de que a comida está presa no peito depois de comer e azia. A disfagia pode ter um impacto grave e deletério na qualidade de vida desses pacientes e levar a complicações como aspiração, perda de peso e desnutrição.

De acordo com a literatura, as estenoses esofágicas são estruturalmente categorizadas em dois grupos: simples e complexas. Estenoses simples são concêntricas com um diâmetro > 12 mm ou permitem facilmente a passagem de um endoscópio superior diagnóstico. Estenoses complexas são geralmente longas, assimétricas, com diâmetro <12 mm ou incapacidade de passar por um endoscópio. Estenoses complexas são mais difíceis de tratar e tendem a ser refratárias, apesar da terapia de dilatação adequada.

A abordagem de gerenciamento padrão de estenoses benignas é a terapia de dilatação. A ação mecanicista dos dilatadores de balão é que eles distribuem a força de dilatação radialmente e simultaneamente em todo o comprimento da estenose. Os dilatadores de balão podem ser passados ​​pelo endoscópio (TTS) ou por um fio-guia. Depois que o cateter dilatador do balão é passado pelo endoscópio, ele é posicionado de forma que a parte mais estreita da estenose fique no centro do balão. Os dilatadores são normalmente inflados com água (ou material radiopaco, se realizado sob fluoroscopia) a pressões que correspondem a diâmetros de dilatação específicos. O grau de dilatação dentro de uma sessão deve ser baseado na gravidade da estenose, estimando-se o diâmetro da estenose, seguido de aumentos seriados no diâmetro do balão dilatador. Não há dados sobre a duração ideal que o balão deve permanecer insuflado, mas diretrizes nacionais e internacionais recomendam tempos de insuflação de 30 a 60 segundos.

A dilatação com balão tem sido o principal método para o tratamento de estenoses esofágicas benignas por décadas devido à sua eficácia e segurança. De acordo com a literatura médica atual, cerca de 80-90% dos pacientes apresentam alívio da disfagia, mas, infelizmente, cerca de 30-40% dos pacientes eventualmente apresentam recorrência da disfagia e requerem dilatação repetida. Preditores de recorrência incluem a presença de uma estenose complexa, persistência de sintomas de azia, presença de estenoses não relacionadas a ácido (induzida por radiação ou ingestão cáustica) e esofagite eosinofílica. Geralmente, o último dilatador usado na sessão de dilatação anterior deve ser usado primeiro.

Também não há consenso sobre a frequência com que deve ser feito o intervalo das dilatações com balão. Helsema et al conduziram um estudo retrospectivo para determinar o alvo ideal da dilatação endoscópica de estenoses esofágicas pós-cirúrgicas. Oitenta e oito pacientes dilataram até um diâmetro máximo de 16 mm e 91 pacientes até um diâmetro >16 mm. A taxa de recorrência da estenose foi de 79,5% no grupo de 16 mm e de 68,1% no grupo >16 mm. Eles concluíram que a dilatação endoscópica acima de 16 mm resultou em um prolongamento significativo do período sem dilatação em comparação com a dilatação de até 16 mm em pacientes com estenose anastomótica benigna após esofagectomia. Pereira-Lima et al realizaram 1.043 sessões de dilatação em 153 pacientes. A etiologia da estenose foi pós-cirúrgica em 80 pacientes, péptica em 37, cáustica em 12 e por outras causas em 11 pacientes. Dilatação adequada foi alcançada em 93,5% dos pacientes (131 de 140). Os pacientes com estenoses pépticas precisaram de uma média de três sessões para serem adequadamente dilatados durante o acompanhamento, em comparação com cinco sessões entre os pacientes com estenoses pós-cirúrgicas ou cáusticas. Eles concluíram que a dilatação endoscópica é segura e eficaz no alívio da disfagia causada por estenoses benignas de diferentes causas, embora sessões frequentemente repetidas sejam necessárias devido à recorrência da estenose.